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DIRETRIZES
Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do 🏧 Esporte
Antonio Cláudio Lucas da Nóbrega; Artur Haddad Herdy; Carlos Alberto Cyrillo Sellera; Claudio Aparício Silva Baptista; Claudio Gil Soares de 🏧 Araújo; Dalmo Antonio Ribeiro Moreira; Daniel Arkader Kopiler; Daniel Fernando Pellegrino dos Santos; Fernando Eugênio dos Santos Cruz Filho; Giuseppe 🏧 Sebastiano Dioguardi; Gustavo Paz Esteves Ferreira Fonseca; Ibraim Masciarelli Francisco Pinto; Jorge Eduardo Assef; José Kawazoe Lazzoli; Luciana Diniz Nagem 🏧 Janot de Matos; Luiz Gustavo Marin Emed; Luiz Eduardo Mastrocola; Marcelo Bichels Leitão; Odwaldo Barbosa e Silva; Ricardo Contesini Francisco; 🏧 Ricardo Stein; Salvador Manoel Serra; Serafim Ferreira Borges; Sérgio Timerman; Silvana Vertematti; Tales de Carvalho; Thiago Ghorayeb Garcia; Vera Márcia 🏧 Lopes Gimenes; William Azem ChalelaApresentação
No ano de 1986 em Belo Horizonte durante o XLII Congresso Brasileiro de Cardiologia foi formalizada, 🏧 com a coleta de assinaturas de sócios, a criação do Grupo de Estudos em Cardiologia do Esporte, no início diretamente 🏧 ligado à diretoria da SBC e depois integrante do DERC.
A concretização científica dessa verdadeira área de atuação da cardiologia brasileira, 🏧 foi concluída com a primeira Diretriz em Cardiologia do Esporte.
No mesmo ritmo das Sociedades de Cardiologia e de Medicina do 🏧 Esporte de todo o mundo, sem dúvida, irá aumentar a massa crítica dos estudiosos e interessados que atuam no esporte 🏧 e no exercício físico dos profissionais e da população.
O interesse, até governamental, da prevenção das cardiopatias começa pela disseminação da 🏧 atividade física para todos.
A explosão de praticantes das mais diferentes modalidades esportivas e por todas as idades é a atual 🏧 realidade.
A necessidade de termos uma base de consultas compatível com nossos hábitos e costumes se concretizou nesse texto.
Os participantes são 🏧 cardiologistas e médicos do esporte, o que facilitou a integração necessária e um legado, a diretriz, muito bem elaborada feita 🏧 com as dificuldades de ser a primeira, para ser otimizada e modificada periodicamente.
A Cardiologia do Esporte por ser uma área 🏧 nova da cardiologia é baseada em experiência, mas que procura criar suas evidências em nível mundial.
Cada vez mais novas modalidades 🏧 com intensidades e dificuldades esportivas crescentes são "inventadas" e imediatamente incorporadas nas academias, milhares de novos praticantes das longas corridas 🏧 de rua nos procuram para avaliações e questionamentos técnicos, tudo isso obrigam o médico a se manter atualizado para maior 🏧 segurança aos esportistas.
deve ficar claro que não existe risco zero, mesmo com todo o aparato especializado de emergência e conhecimento 🏧 adquirido.
O fundamental que está descrito nessa Diretriz, que foi aprofundada em muitos aspectos das cardiopatias para facilitar o leitor.
Dificuldades e 🏧 falta de evidencias mais consistentes em determinadas situações clinicas ainda vão persistir, mas soluções mais pertinentes estão presentes em todo 🏧 texto.
Também foi buscado um pareamento com as outras Diretrizes da SBC.
Esta Diretriz procurou abordar a avaliação pré-participação e recomendações para 🏧 prevenção de eventos fatais e não fatais nos atletas, nos esportistas em geral e nos paratletas
Ao finalizarmos queremos lembrar que, 🏧 pela primeira vez numa Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia foi incluído um capítulo para indivíduos portadores de necessidades especiais, 🏧 os festejados PARATLETAS.
Um fraterno abraço de parabéns e de agradecimento aos colaboradores.
Aos colegas que a irão utilizar esperamos que possa 🏧 ser útil para o bom exercício da Medicina.
Nabil Ghorayeb1.Introdução
A avaliação clínica pré-participação (APP) para atividades físico-esportivas deve ser entendida como 🏧 uma avaliação médica sistemática, uniformizada, capaz de abranger a ampla população de esportistas e atletas antes de jogos grátis betano liberação para 🏧 treinamento físico.
Tem como proposta identificar, ou pelo menos aumentar, a suspeita de doenças cardiovasculares que sejam incompatíveis com a realização 🏧 de atividades físicas visando a rendimento.
O objetivo principal desta avaliação, realizada previamente ao início da atividade física e periodicamente com 🏧 jogos grátis betano manutenção, é a prevenção do desenvolvimento de doenças do aparelho cardiovascular (DCV) e da morte súbita por meio da 🏧 proibição temporária ou definitiva da realização de atividades físicas ou do tratamento de condições que possam ser potencialmente fatais e 🏧 desencadeadas pelo exercício físico.
Tanto a American Heart Association, como a Sociedade Europeia de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Medicina 🏧 do Esporte1-3 são concordantes em recomendar a APP para todos os atletas profissionais.
Também encontra indicação para a correta prescrição de 🏧 exercícios em esportistas não profissionais, mas que realizam atividades em alta intensidade.
Atualmente, a principal discussão na aplicação da APP são 🏧 os custos envolvidos nessa avaliação.
Devido à baixa prevalência de condições capazes de desencadear morte súbita durante atividades esportivas e a 🏧 grande população de praticantes existentes no país, muito tem se debatido sobre qual seria o modelo de avaliação com melhor 🏧 custo-benefício.
Enquanto algumas sociedades como a American Heart Association defendem a simples aplicação de um questionário e exame físico, acreditando que 🏧 o custo financeiro e psicológico atrelado a resultados falsos positivos na realização de exames complementares não justificariam os benefícios que 🏧 poderiam ser encontrados, outras, como a Sociedade Europeia de Cardiologia, reforçam a utilização de métodos diagnósticos complementares, pois jogos grátis betano realização 🏧 tem capacidade de modificar a incidência de morte súbita na população de atletas3-7.
Apesar de não dispormos de trabalhos randomizados comparando 🏧 os dois modelos de avaliação sugerimos, assim como a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, que a APP deva ser 🏧 associada a métodos complementares para atletas profissionais, considerando ser plenamente justificada jogos grátis betano indicação na tentativa de garantir a integridade do 🏧 atleta e todo o custo envolvido na jogos grátis betano formação.
Outro aspecto polêmico refere-se à APP em crianças, sobre a qual até 🏧 o momento não existe consenso sobre protocolos a serem seguidos6,8,9.
Esses aspectos serão abordados neste documento, que visa a estabelecer as 🏧 normas para a APP em nosso país.
Didaticamente e também pelas diferenças relacionadas à fisiologia, epidemiologia e aspectos clínicos, optamos por 🏧 dividir em três grupos os indivíduos a serem avaliados: um formado por esportistas, outro por atletas profissionais e um terceiro 🏧 contemplando crianças e adolescentes e ainda para-atletas ou atletas portadores de necessidades especiais.
Uma zona de interseção entre eles sempre existirá, 🏧 quando considerados vários aspectos do exercício, como intensidade, frequência, volume de treinamento, etc.
O bom senso da prática médica e a 🏧 experiência individual do médico avaliador serão fundamentais na escolha do caminho a trilhar para a realização da APP nesses casos.2.Grupo 🏧 esportista
Caracterizado por indivíduos adultos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira regular, de moderada a alta intensidade, competindo eventualmente, 🏧 porém sem vínculo profissional com o esporte.2.1.
Anamnese e exame clínico
O ideal é que todo indivíduo candidato à prática de exercícios 🏧 ou esportes em nível moderado / elevado de intensidade, seja submetido, obrigatoriamente, a um exame médico que permita a detecção 🏧 de fatores de risco, sinais e sintomas sugestivos de doenças cardiovasculares, pulmonares, metabólicas ou do aparelho locomotor1,10,11.
As técnicas clássicas de 🏧 anamnese clínica devem ser empregadas, com alguns diferenciais, notadamente privilegiando aspectos relacionados ao exercício e à história de doenças familiares 🏧 ou eventos cardiovasculares relacionados à prática de esportes.
Durante a anamnese pode-se aplicar sistematicamente o Questionário de Prontidão para Atividade Física 🏧 (PAR-Q), desenvolvido no Canadá aliado a questionamentos básicos aplicados por um médico (Tabela 1).
Devemos ficar atentos a casos de morte 🏧 súbita ou cardiopatias congênitas na família; história familiar para anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias; procedência de áreas endêmicas para doença 🏧 de Chagas ou regiões nas quais haja maior prevalência de doenças congênitas, como descendentes de imigrantes da região do Vêneto, 🏧 na Itália, onde há especial prevalência de casos de displasia arritmogênica do ventrículo direito3-12,13.
Deve-se ter especial cuidado na obtenção de 🏧 informações que possam levar ao esclarecimento do uso de drogas lícitas ou ilícitas que possam ser consideradas como doping, mesmo 🏧 que de forma involuntária, ou que sejam prejudiciais à saúde ou possam causar morte súbita13,14.
Entre os sintomas, devem chamar nossa 🏧 atenção as palpitações, síncope, dor precordial ou desconforto torácico; dispneia aos esforços; tontura/lipotimia; astenia; ou qualquer outro sintoma desencadeado pelo 🏧 exercício.
É necessário ter uma sensibilidade apurada para saber avaliar se os sintomas citados acima podem ser indicativos de algum estado 🏧 patológico ou se são meramente a consequência de um treino mais intenso ou uma competição.
Quanto à síncope no atleta, é 🏧 necessária uma investigação detalhada, pois, até prova em contrário, deve ser encarada como um episódio de morte súbita abortada espontaneamente14.
No 🏧 exame físico, merecem destaque algumas condições clínicas como: anemia; alterações posturais; focos infecciosos (dentários, p.ex.
); doenças sistêmicas ou infecciosas graves; 🏧 asma brônquica, obesidade, diabetes mellitus; hipertensão arterial sistêmica; alterações da ausculta pulmonar e cardiovascular; e situações especiais como a gravidez.
Deve-se 🏧 privilegiar a procura de sinais característicos e relacionados com a possibilidade de uma doença cardiovascular como: a presença de sopro 🏧 cardíaco, terceira ou quarta bulhas, estalidos valvares, alterações na palpação dos pulsos de membros superiores e inferiores, características físicas de 🏧 síndrome de Marfan, além da aferição adequada da pressão arterial (nos dois braços na primeira avaliação)15,16.
Ainda no exame físico, deve-se 🏧 caracterizar o grau de eventual encurtamento musculotendinoso, principalmente de alguns grupos musculares: isquiotibiais, quadríceps, iliopsoas, panturrilhas, adutores da coxa, trato 🏧 iliotibial, musculatura do dorso e ombros, pois a jogos grátis betano devida orientação terapêutica pode auxiliar na prevenção e tratamento de lesões 🏧 musculares, melhorando o desempenho desportivo.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: C2.2.
Exames complementares (não-cardiovasculares)
Entre os exames laboratoriais de rotina visando à 🏧 saúde, destacamos: hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma completo, ácido úrico, hepatograma (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas, TAP/INR), 🏧 exame de urina, exame parasitológico de fezes.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: B
Em indivíduos sujeitos a praticar exercícios ou competir 🏧 em altitudes superiores a 2.
000m, é importante a realização de eletroforese de hemoglobina, para descartar a possibilidade de hemoglobinopatias (p.ex.
, 🏧 anemia falciforme).
Em nosso meio, principalmente naqueles com epidemiologia compatível, a sorologia para doença de Chagas está recomendada6,7 (IA).
A telerradiografia de 🏧 tórax em PA (posteroanterior) e perfil esquerdo deve ser solicitada de rotina, pelo baixo custo e por fornecer informações relevantes 🏧 sobre doenças cardiovasculares, doenças pulmonares e doenças do arcabouço torácico.2.2.1.Eletrocardiograma2.2.1.1.Introdução
É sabido que existem controvérsias na abordagem em grupos de atletas 🏧 mais jovens; a diretriz americana (AHA/ACC/ACSM) não contempla a inclusão do ECG, mas o protocolo italiano, já seguido pela Sociedade 🏧 Europeia de Cardiologia (ESC), justifica e recomenda jogos grátis betano realização.
Em relação aos indivíduos classificados como máster e idosos, o ECG de 🏧 repouso é mandatório; some-se a isso, a ampla disponibilidade e o baixo custo do método.
Nessa idade já existe uma maior 🏧 prevalência de doenças cardiovasculares, sendo a principal delas a doença arterial coronária.
Essa indicação aplica-se mesmo a indivíduos assintomáticos e/ou sem 🏧 conhecimento de patologia cardiovascular prévia.
2.2.1.2.Método
O ECG convencional de 12 derivações deve ser realizado com o indivíduo em posição supina, registrado 🏧 em velocidade de 25 mm/s e obtido com no mínimo 24 horas após a última atividade esportiva.
Repouso prévio de ao 🏧 menos 5 minutos é mandatório17,18.
2.2.1.3 Análise
O exame deverá ser avaliado por profissional médico, cardiologista e com experiência na área desportiva, 🏧 para que não sejam confundidas alterações fisiológicas do coração de atleta com eventuais cardiopatias.2.2.1.4.Alterações
O ECG de 12 derivações tem limitado 🏧 valor diagnóstico para detecção de doença arterial coronária em população de indivíduos assintomáticos, principalmente pelas variações dos padrões eletrocardiográficos associadas 🏧 ao treinamento físico17.
Tem jogos grátis betano maior utilidade quando realizado como parte de uma avaliação pré-participação, quando poderá identificar alterações não esperadas, 🏧 como infarto do miocárdio prévio (em faixas etárias mais elevadas), arritmias, distúrbios de condução, entre outras.
Pode também auxiliar no diagnóstico 🏧 de doenças menos prevalentes, como MCH, síndrome do QT-longo, síndrome do QT-curto, síndrome de Brugada, síndrome de WPW e pré-excitação, 🏧 além de displasia arritmogênica do VD.
O ECG de 12 derivações pode auxiliar ainda na avaliação diagnóstica de valvopatias aórtica e 🏧 mitral, batimentos ectópicos (extrassistoles supraventriculares e ventriculares), bradi e taquiarritmias, outras arritmias ventriculares e supraventriculares, distúrbios do sistema de condução 🏧 (BRE, BRD, BAV de graus variáveis).
Pode ainda detectar alterações do segmento ST, como repolarização precoce, depressão ou elevação do segmento 🏧 ST, inversão de onda T em derivações precordiais e/ou periféricas, aumento de voltagem das ondas R/S sugestivas de HVE2,19.
Podem existir 🏧 variações na prevalência das alterações eletrocardiográficas, sendo maior no sexo masculino que no feminino; em relação à idade, na população 🏧 de másters ou idosos, encontramos maior frequência de ondas T invertidas em derivações precordiais e/ou periféricas, ondas R/S aumentadas sugerindo 🏧 HVE e distúrbios na condução do estimulo.
Também são estatisticamente significativas as variações encontradas no eletrocardiograma convencional de 12 derivações em 🏧 relação ao tipo de esporte praticado e na dependência da faixa etária avaliada na tabela 2.
Grau de recomendação: I
Nível de 🏧 evidência: A2.2.2.Teste ergométrico
O teste ergométrico (TE) pode ser indicado na avaliação inicial de um esportista na identificação precoce de doença 🏧 cardiovascular, assim como contribuir na análise do prognóstico em assintomáticos ou quando houver referência a algum sintoma potencialmente indicativo desta 🏧 condição.
Sua indicação também se impõe com objetivo de avaliação da aptidão cardiorrespiratória na evolução do treinamento em determinadas modalidades esportivas, 🏧 notadamente as com predominância do componente aeróbico21-23.
A sobrecarga cardiovascular imposta pelo estresse da atividade física, realizada como lazer, durante a 🏧 prática de algum esporte ou na competição, exige uma grande demanda metabólica e hemodinâmica periférica.
Para atendê-la, ocorre aumento progressivo do 🏧 consumo de oxigênio pelo miocárdico com o objetivo de possibilitar a elevação do débito cardíaco.
A identificação de eventuais limitações ao 🏧 atendimento a essa demanda crescente por oxigênio pelo músculo cardíaco poderá ser avaliada por meio do TE.
Embora idealmente o TE 🏧 deva ser sempre indicado na APP, na condição específica de atividades de lazer de leve e moderada intensidades, indivíduos assintomáticos 🏧 e sem fatores de risco cardiovascular podem ser liberados sem a necessidade do exame.
Nas demais condições, o TE será sempre 🏧 recomendado24.
No adulto até 65 anos a doença arterial coronariana é a principal responsável pela mortalidade e a indicação do TE 🏧 para esses indivíduos visa, predominantemente, a identificação de isquemia miocárdica, refletindo provável doença coronariana (DAC).
Também naqueles assintomáticos e mesmo nos 🏧 com DAC conhecida, a indicação do TE se apoia na necessidade de uma prescrição adequada da atividade física.
A presença de 🏧 alterações no eletrocardiograma de repouso, frequentemente decorrentes de hipertrofia ventricular esquerda fisiológica do atleta, reduz o poder diagnóstico, no aspecto 🏧 eletrocardiográfico, de isquemia miocárdica no TE.
A análise simultânea de outras variáveis do TE contribuem na avaliação25,26.
A avaliação da resposta da 🏧 pressão arterial no TE possibilita a adoção de medidas preventivas e terapêuticas precoces, além de contribuir para a correta prescrição 🏧 do exercício.
A referência de palpitação durante a atividade física deverá ser investigada por meio do TE com o objetivo de 🏧 reproduzir, sob monitoração, a queixa do paciente.
O diagnóstico de arritmia cardíaca poderá, então, ser realizado, sendo o tratamento adequado orientado.2.2.2.1.
Variáveis 🏧 a serem avaliadas no teste ergométrico2.2.2.1.1.
Capacidade de exercício
A fraca capacidade de exercício expressa mau prognóstico.
A jogos grátis betano identificação merecerá investigação quanto 🏧 ao motivo da jogos grátis betano existência27,28.2.2.2.1.2.Dor torácica
Reproduzir por meio do TE a queixa de dor ou desconforto torácico durante o exercício 🏧 possibilitará o provável diagnóstico de isquemia miocárdica por doença coronariana, com consequente prosseguimento da investigação e afastamento das atividades físicas.
Quando 🏧 durante o TE se identificarem características absolutamente não isquêmicas da dor e esta for indicada pelo atleta como semelhante àquela 🏧 que motivou o TE e inexistir alteração em alguma variável do teste, a probabilidade de doença coronariana torna-se insignificante, podendo 🏧 o atleta ser liberado para a competição29.2.2.2.1.3.Segmento ST-T
Desnivelamento de ST
Infradesnivelamento ou supradesnivelamento do segmento ST em ascensão lenta, horizontal ou 🏧 descendente, pode caracterizar DCV, em especial a DAC, principalmente quando ocorrer concomitantemente a referência de dor torácica ou outra manifestação 🏧 que contribui com o diagnóstico de isquemia miocárdica30.
Nos atletas assintomáticos, quando ocorrerem alterações de ST durante o TE, mesmo que 🏧 não sejam acompanhadas de dor torácica ou que ocorram em elevado duplo produto e em alta capacidade de exercício, associadas 🏧 a arritmias cardíacas frequentes, justifica-se o afastamento temporário ou não início das atividades físicas e o prosseguimento na investigação de 🏧 doença cardiovascular.
Esse enfoque pode ser embasado pela maior exigência cardiovascular e o maior risco de eventos cardiovasculares, inclusive morte súbita, 🏧 durante o exercício ou durante a prática esportiva, notadamente acima dos 35 anos e quando um ou mais fatores de 🏧 risco para DAC estiverem presentes.
A análise do segmento ST deverá considerar:
A característica morfológica, sendo descendente mais grave do que 🏧 horizontal e esta mais grave que ascendente lenta31,32.
A precocidade do seu aparecimento durante o esforço e a persistência dessas 🏧 alterações tardiamente na fase de recuperação, condições indicativas de maior risco e gravidade33,34.
A relação da variação da depressão do 🏧 segmento ST em relação à variação da frequência cardíaca [(delta ST em mm x 100) / delta FC].
Considera-se potencialmente isquêmico 🏧 quando igual ou maior a 1,635,36.
A depressão de ST quando maior do que 10% em relação à amplitude da 🏧 onda R imediatamente anterior.
Esse ajuste da avaliação do segmento ST merece ser considerado principalmente por conta da presença habitual de 🏧 altas ondas R, expressando hipertrofia ventricular esquerda, fisiologicamente presente nos atletas37.
Ainda em relação à fase de repolarização ventricular devemos atentar 🏧 para o fato de que, quando partindo de um ECG em repouso alterado, a normalização dessas alterações durante o exercício 🏧 tem significado importante de benignidade e bom prognóstico.
Diferentemente, alterações que não normalizam ou pioram com a elevação da FC e 🏧 do duplo produto muito frequentemente sinalizam para a presença de coronariopatia ou miocardiopatia subjacente38-40.
Despolarização ventricular
Durante o esforço, na presença de 🏧 depressão do segmento ST, um aumento da amplitude da onda R e, simultaneamente, redução ou manutenção da amplitude da onda 🏧 Q em derivações laterais (V4, V5, CM5, V6), aumentam o poder diagnóstico para isquemia miocárdica41,42.2.2.2.2.
Pressão arterial sistêmica
Valores excessivamente elevados da 🏧 pressão arterial durante o teste ergométrico permitem inferir que durante a prática de exercício e de esporte, de modo semelhante, 🏧 a pressão arterial deverá estar muito elevada.
Esportes que necessitem de um maior componente estático possivelmente cursarão com pressão arterial, sistólica 🏧 e diastólica, ainda mais altas.
A investigação laboratorial e o tratamento da hipertensão arterial deverão se iniciar em seguida, devendo-se interromper 🏧 temporariamente as atividades esportivas até o seu melhor controle43.
Por outro lado, queda progressiva da pressão arterial sistólica durante o TE, 🏧 principalmente quando se alcançam valores da pressão arterial sistólica inferiores ao pré-esforço, merecerá prosseguimento na investigação da presença de doença 🏧 cardíaca.2.2.2.3.Frequência cardíaca
A incompetência cronotrópica indica mau prognóstico e tem sido associada a disfunção endotelial, alteração na modulação autonômica, valores elevados 🏧 nos marcadores de inflamação e doença coronariana.
A inadequada resposta da frequência cardíaca pode ser considerada por meio da incapacidade de 🏧 alcançar 85% da máxima frequência cardíaca estimada.
A equação 208 (idade x 0,70) pode ser utilizada na previsão da frequência cardíaca 🏧 máxima.
O índice cronotrópico inferior a 80% é outro método para identificar incompetência cronotrópica, possuindo valor prognóstico.
Ele é obtido por meio 🏧 da razão [(Reserva de FC obtida/Reserva de FC estimada) x 100]44.
A redução da frequência cardíaca no primeiro minuto da recuperação 🏧 em relação à frequência cardíaca do pico do esforço possibilita inferir a modulação vagal cardíaca.
Essa observação foi inicialmente identificada em 🏧 atletas comparativamente a pacientes com insuficiência cardíaca45,46.
Reduções iguais ou inferiores a 12 batimentos por minuto têm sido associadas a maior 🏧 incidência de mortalidade47.2.2.2.4.Arritmias cardíacas
Arritmias cardíacas com menor grau de complexidade, como extrassístoles ventriculares eventuais ao TE, frequentemente expressam aumento da 🏧 modulação autonômica simpática imposta pelo exercício graduado.
Isoladamente, tais condições, sem a presença de outras alterações, não justificam maior limitação às 🏧 atividades físicas nos indivíduos assintomáticos.
Nos indivíduos sintomáticos ou nos assintomáticos que desenvolvam arritmias ventriculares complexas, como taquicardia ventricular, sustentada ou 🏧 não, merecerão investigação previamente à liberação para as atividades físicas.
Presença de sete ou mais extrassístoles ventriculares exclusivamente na fase de 🏧 recuperação, ou na recuperação e no esforço, expressam um risco potencialmente maior de eventos cardiovasculares futuros48.
Grau de recomendação e nível 🏧 de evidência
Atividade física como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivíduo assintomático e sem fator de risco cardiovascular: realizar 🏧 teste ergométrico ao iniciar programa de atividade física.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: A
Atividade física como lazer, de intensidade leve 🏧 ou moderada, em indivíduo assintomático e sem fator de risco cardiovascular: realizar teste ergométrico ao iniciar programa de atividade física.
Grau 🏧 de recomendação: III
Nível de evidência: C
Atividade de lazer de alta intensidade, esporte e competição: realizar teste ergométrico ao iniciar o 🏧 programa de atividade física.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: AA qualquer momento:
Referência a dor ou desconforto torácico, início de cansaço 🏧 ou dispneia de causa indefinida, palpitação, identificação de arritmias previamente inexistentes, pré-síncope ou síncope relacionadas a exercício ou elevação da 🏧 pressão arterial em repouso, com ou sem comprometimento em órgão-alvo: realizar teste ergométrico.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A
Observação: a 🏧 solicitação de teste ergométrico estará na dependência da avaliação clínica inicial e poderá ser contra-indicada ou eventualmente antecedida ou sucedida 🏧 de outros exames complementares, quando necessário.2.2.3.
Ecocardiograma com doppler
Deve ser reservado para os casos com história clínica/familiar ou achado de exame 🏧 físico suspeito de cardiopatia, bem como para os casos de eletrocardiograma de repouso com critérios positivos para uma cardiomiopatia (Tabela 🏧 3)49.
Também nos casos conhecidos de cardiopatias congênitas, em especial as de baixa complexidade, em que a prática de atividades físicas 🏧 e mesmo esportivas de alto rendimento não estão contra-indiciadas, a realização periódica do ecocardiograma auxilia na avaliação evolutiva e no 🏧 correto manejo da condição em questão.
Vale ressaltar a importância do ecocardiograma com doppler associado a esforço físico em situações em 🏧 que a verificação da função cardíaca durante o exercício pode auxiliar no diagnóstico e conduta50.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: 🏧 B
Com relação aos atletas com idade superior a 35 anos, deve-se aplicar o protocolo padrão associado a questionário para avaliação 🏧 específica de doença arterial coronária.
Em homens >40 anos e mulheres >55 anos deve-se considerar a realização de teste funcional com 🏧 exercício e nos indivíduos com mais de 2 fatores de risco para doença arterial coronária (além do sexo e idade)51,52.
Em 🏧 caso de positividade na avaliação inicial para doença arterial coronária deve-se aprofundar a investigação com exames mais acurados, podendo-se utilizar 🏧 ecocardiograma de repouso, ecocardiografia com estresse ou cintilografia tomográfica do miocárdio, avaliando cada caso individualmente.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: 🏧 B2.2.4.
Outros exames complementares
A utilização de outras ferramentas diagnósticas, sejam métodos laboratoriais, gráficos, de imagem, invasivos ou não, devem obedecer a 🏧 critérios clínicos e evidências científicas já estabelecidas na literatura, em função dos achados no decorrer da APP.
Detalhes específicos sobre a 🏧 indicação e interpretação desses exames complementares serão encontrados no tópico sobre prevenção de morte súbita e eventos cardiovasculares na atividade 🏧 física e esportiva dessa diretriz.
3.Grupo atletas
Caracterizado por indivíduos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira regular e profissional, competindo 🏧 sistematicamente, com vínculo profissional com o esporte por meio de clubes e/ou patrocinadores de qualquer natureza.
Esse grupo trabalha sempre na 🏧 busca de superação de limites e recordes, submetendo-se frequentemente a cargas de treinamento de altíssima intensidade, que os colocam invariavelmente 🏧 sob estresse físico e psíquico intenso, com consequências frequentemente danosas.3.1.
Anamnese e exame físico
A avaliação pré-participação (APP) de atletas exige uma 🏧 estratégia exequível em termos econômicos, em especial em um país em desenvolvimento como o Brasil, de dimensão continental, muito habitado 🏧 e de grande diversidade econômica e social.
A abordagem cardiológica merece atenção especial, tendo em vista ser a eventualidade da morte 🏧 súbita dependente principalmente de causas cardiovasculares.
Nesse contexto, torna-se fundamental uma correta anamnese e exame físico53,54.
Deve ser considerado na anamnese, contribuindo 🏧 para uma correta interpretação do exame físico, que as adaptações cardíacas ao exercício físico são dependentes de jogos grátis betano frequência, quantidade 🏧 e intensidade, variando em decorrência das distintas solicitações observadas nas diversas modalidades desportivas, diferentes sistemas de treinamento e, também, de 🏧 acordo com respostas individuais55.
Esse último aspecto torna possível a existência de diferentes características cardíacas em indivíduos submetidos a atividades físicas 🏧 semelhantes.
Portanto, existem modificações de FC e de PAS que dependem da atividade física habitual e, também, de características próprias de 🏧 cada indivíduo.
Vale ressaltar que as modificações que compõem a síndrome do coração de atleta devem, a princípio, ser consideradas como 🏧 adaptações fisiológicas e normais ao exercício físico, sendo transitórias e sem repercussões negativas para a saúde56,57.
Exames laboratoriais, a princípio, não 🏧 são necessários, devendo a jogos grátis betano solicitação decorrer dos dados clínicos obtidos, com ênfase nos aspectos cardiocirculatórios.
Os exames laboratoriais listados na 🏧 primeira parte deste documento (grupo esportistas) devem ser considerados também no grupo dos atletas.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A3.1.1.
Considerações 🏧 sobre a síndrome do excesso de treinamento (SET)
Muitas vezes a magnitude e as repercussões clínicas das modificações cardiovasculares e de 🏧 outros sistemas configuram um problema de saúde, como deve ser considerada a síndrome de excesso de treinamento.
Por se tratar de 🏧 um quadro de difícil reconhecimento e depender essencialmente da análise clínica para a suspeição da jogos grátis betano presença, optamos por incluir 🏧 aqui jogos grátis betano descrição e as recomendações para seu manejo.
Na confirmação diagnóstica, o laboratório tem papel por vezes fundamental.
Existem dois tipos 🏧 de excesso de treinamento: o simpático, ou do tipo Basedow, e o parassimpático, ou do tipo Addison.
A SET do tipo 🏧 parassimpático é mais comum em atletas veteranos.
Nem sempre é acompanhada de queda do rendimento desportivo.
Muitas vezes, manifesta-se somente por certo 🏧 estado de letargia, consequência do grande predomínio vagal.
As respostas reflexas simpáticas estão inibidas, o que pode levar à ocorrência de 🏧 hipotensão ortostática, tontura, episódios de lipotimia e Stokes-Adams em situações da vida cotidiana.
A SET do tipo simpático, que é a 🏧 mais comum, costuma ocasionar queda de rendimento físico, irritabilidade, insônia, falta de apetite, sudorese profusa, taquicardia persistente e outras taquiarritmias, 🏧 retorno lento à frequência cardíaca basal após o esforço físico e hipertensão arterial.
Pode significar um processo catabólico acentuado, com emagrecimento 🏧 por perda de massa muscular e, até mesmo, osteoporose e fraturas de estresse.
Podem ocorrer alterações laboratoriais, com aumento de excreção 🏧 de nitrogênio urinário, redução de hormônios anabolizantes, como testosterona e hormônio do crescimento, e depleção dos fatores de defesa, com 🏧 menor resistência imunológica.
Configurando o processo catabólico, a redução de hormônios anabólicos se acompanha de aumento de hormônios catabólicos, como o 🏧 cortisol.
Assim, a relação cortisol sérico/testosterona sérica costuma apresentar valores acima do normal.
A queda de rendimento e os sintomas relacionados exigem 🏧 uma imediata redução da carga ou, até mesmo, um período de descanso prolongado, com interrupção dos exercícios físicos.
O tempo de 🏧 recuperação é bem variado, exigindo monitoração que indique a ocasião mais propícia de retomada das atividades.3.2.Eletrocardiograma
A prática esportiva promove alterações 🏧 morfofuncionais no coração relacionadas a tempo e intensidade do treinamento, que são demonstráveis ao ECG de repouso, como sobrecarga ventricular, 🏧 distúrbios do ritmo e da condução atrioventricular, estas impostas pela exacerbação vagal do exercício.
Anormalidades que colocam o atleta em risco 🏧 durante a prática esportiva podem ser detectadas, representando a expressão de uma doença cardíaca subjacente.
Quando o ECG de um atleta 🏧 é analisado, o principal objetivo é distinguir entre os padrões fisiológicos e aqueles que exigem ação e/ou testes adicionais para 🏧 excluir (ou confirmar) a suspeita de uma doença cardiovascular subjacente levando a risco aumentado de morte súbita no esporte58.
Erros na 🏧 diferenciação entre o fisiológico e o patológico podem ter graves consequências.
Atletas podem ser desnecessariamente desqualificados de competições por mudanças no 🏧 ECG que se inserem no intervalo normal para atletas.
Por outro lado, podem ser submetidos a exames desnecessários, elevando de sobremaneira 🏧 os custos da avaliação.
Isso é de particular relevância para o profissional, pois a desqualificação do competidor gera importantes transtornos psicológicos 🏧 e, eventualmente, financeiros.
Alternativamente, sinais de doenças cardiovasculares potencialmente fatais podem ser erroneamente interpretados como variantes do normal no ECG de 🏧 um atleta.
As peculiaridades do eletrocardiograma de repouso de atletas implicam que a interpretação do exame deve ser realizada por médicos 🏧 cardiologistas com experiência na área de fisiologia do exercício ou médicos do esporte com treinamento na área de cardiologia
Dados atualmente 🏧 disponíveis permitem uma definição da utilidade e do custo-benefício do uso do ECG na avaliação pré-participação59,60.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia 🏧 o recomenda em toda consulta inicial de cardiologia.
A Sociedade Europeia de Cardiologia e o Comitê Olímpico Internacional, a FIFA, indicam 🏧 a realização em todos aqueles que queiram ingressar em um programa de exercícios físicos de lazer ou competitivo61.
A American Heart 🏧 Association não o indica como obrigatório na avaliação pré-participação para a prática de exercícios ou esportes62.
No Brasil, em muitas instituições 🏧 onde são avaliados atletas, jogos grátis betano realização é obrigatória.3.2.1.
Alterações consideradas fisiológicas X sugestivas de cardiopatias
Os esforços concentram-se na melhor compreensão de 🏧 bases para a interpretação, definindo critérios de ECG para a diferenciação entre o coração de atleta e reais doenças cardíacas.
Mais 🏧 estudos são necessários para testar a acurácia, utilidade e custo-eficácia do ECG apresenta variações de critérios em relação ao sexo, 🏧 idade, etnia e diferentes níveis de formação e/ou tipo de esporte63,64.
As alterações no ECG do atleta podem ser divididas em 🏧 dois grupos: comuns e/ou relacionadas com o treinamento esportivo (grupo1) ou pouco frequentes e/ou sugestivas de cardiopatias (grupo2),conforme listadas na 🏧 tabela 4.
Atletas frequentemente (até 80%) mostram alterações eletrocardiográficas tais como bradicardia/arritmia sinusal (13-69%), bloqueio atrioventricular de primeiro grau (35%), repolarização 🏧 precoce (50-80%), resultantes de adaptações fisiológicas decorrentes do aumento do tônus vagal.
Também podem apresentar critérios de voltagem (ou seja, baseados 🏧 apenas em medidas de amplitude do QRS) para hipertrofia fisiológica do ventrículo esquerdo que reflete o remodelamento dessa cavidade, porém 🏧 sem a presença concomitante de ondas Q patológicas, desvio de eixo elétrico, sobrecarga atrial e alterações da repolarização65,66.
Essas mudanças fisiológicas 🏧 no ECG devem ser claramente separadas de padrões sugestivos de cardiopatias reconhecidos por alterações de repolarização, ondas Q patológicas, desvio 🏧 do eixo elétrico, defeitos de condução intraventricular, pré-excitação, intervalo QT curto/longo e Brugada.
Esses achados são raros (5%), mas podem ser 🏧 a expressão de cardiomiopatias, heranças genéticas e canalopatias, que predispõem a morte súbita67.
Alterações por causa de adaptação cardíaca ao esforço 🏧 físico (grupo 1) não devem causar alarme e o atleta pode ser liberado para participar em esportes competitivos sem avaliação 🏧 adicional, assim como devem prosseguir em investigação os atletas com achados sugestivos de cardiopatias mesmo que assintomáticos, na ausência de 🏧 história familiar positiva ou de achados anormais ao exame físico68-70.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A3.3.Teste ergométrico
O teste ergométrico (TE) 🏧 pode ser indicado na avaliação inicial de atletas em qualquer faixa etária como parte da estratégia de identificação precoce de 🏧 doença cardiovascular, assim como contribuir na análise do prognóstico, em assintomáticos ou quando houver referência a algum sintoma potencialmente indicativo 🏧 desta condição71,72.
Sua solicitação estará na dependência da avaliação clínica inicial e poderá ser contra-indicada ou eventualmente antecedida ou sucedida de 🏧 outros exames complementares, quando necessários.
As considerações feitas sobre o método no capítulo dedicado aos esportistas são plenamente aplicáveis também aos 🏧 atletas profissionais.
Sugerimos, portanto, a leitura do texto citado nesse documento.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A3.4.
Teste cardiopulmonar
De longa data, inclusive 🏧 no Brasil, os atletas e indivíduos que participam de atividades físicas de alto rendimento vêm sendo submetidos ao teste cardiopulmonar 🏧 de exercício máximo (TCPE) objetivando avaliação do desempenho e prescrição do treinamento aeróbico73.
Conforme descrito na tabela 5, o TCPE diferencia-se 🏧 primariamente do teste de exercício convencional pela adição de medidas e análises dos gases expirados74,75.
Consoante com seus objetivos primários, quando 🏧 realizado em atletas aparentemente saudáveis, muitas vezes, ao contrário dos testes de exercício com objetivo de diagnóstico clínico, não são 🏧 feitas medidas de pressão arterial e até mesmo de eletrocardiograma, sendo a medida da frequência cardíaca obtida nesses casos pelo 🏧 uso de frequencímetros.
Com a disponibilidade de algumas centenas de equipamentos em nosso meio (laboratórios, clínicas, hospitais, clubes e centros desportivos) 🏧 capazes de realizar essas medidas, na prática há pouco sentido em realizar a avaliação da condição aeróbica de atletas por 🏧 meio de um teste de esforço convencional, no qual há um erro de aproximadamente 20% quando são realizadas estimativas baseadas 🏧 em fórmulas desenvolvidas para protocolos clínicos para esteiras ou cicloergômetros.
Aparentemente consensual para os médicos e profissionais da área de educação 🏧 física que lidam com atletas, na impossibilidade da realização de um TCPE, a tendência é optar por testes de campo 🏧 como o de 2.
400 m ou até mesmo o tradicional teste de Cooper em detrimento do teste de exercício convencional.
No 🏧 contexto clínico da avaliação pré-participação de atletas e indivíduos que pretendem iniciar exercícios aeróbicos intensos, o TCPE apresenta muitas vantagens 🏧 sobre o teste de exercício convencional, conforme é ilustrado na tabela 5, além da mensuração objetiva e válida da condição 🏧 aeróbica ou VO2 máximo.
Em determinadas circunstâncias clínicas e para determinados grupos diferenciados de atletas, como por exemplo, os atletas másteres 🏧 ou aqueles indivíduos com enfermidades cardiovasculares e/ou pulmonares que estão envolvidos com competição desportiva recreativa (ex.
meias maratonas, maratonas, escaladas de 🏧 alta montanha, provas de ciclismo de estrada, travessias aquáticas, etc.
) ou profissional, a inclusão do TCPE na jogos grátis betano avaliação pré-participação 🏧 pode ser recomendada e até mesmo fundamental para a estratificação do risco individual, em função das informações agregadas pela medida 🏧 e análise de gases expirados.
Nessas circunstâncias e sempre que possível, deverá ser preferida a utilização do ergômetro que mais se 🏧 aproxima da atividade desportiva praticada.
Com o crescente envolvimento de indivíduos de meia-idade em eventos desportivos de massa76, é provável que 🏧 o uso do TCPE seja para obter subsídios objetivos e válidos que orientam mais cientificamente o treinamento ou para ter 🏧 uma maior segurança na caracterização de um baixo risco clínico para eventos cardiovasculares desfavoráveis, especialmente naqueles que possuem fatores de 🏧 risco coronariano, será cada vez mais comum em nosso meio.
Dentre as várias possibilidades de informações clínicas adicionais derivadas exclusivamente a 🏧 partir de um TCPE no atleta ou indivíduo saudável fisicamente ativo, destacam-se duas: a) identificação mais precisa e objetiva do(s) 🏧 fator(es) limitante(s) ao esforço máximo (cardiovascular, respiratório e muscular ou metabólico) e b) avaliação do comportamento do volume sistólico, obtida 🏧 pela análise das curvas e dos valores máximos do pulso de oxigênio (VO2/FC) e dos equivalentes ventilatórios (VE/VO2 e VE/VCO2) 🏧 quando é realizado um protocolo incremental e máximo com pelo menos 8 a 10 minutos de duração (mais comumente protocolo 🏧 de rampa)77.
Em muitos casos, especialmente considerando a elevada prevalência relativa de anormalidades eletrocardiográficas de atletas masculinos com longos anos de 🏧 treinamento predominantemente aeróbico, comprometendo, pelo menos em parte, a especificidade e a sensibilidade diagnóstica dos traçados obtidos no esforço, o 🏧 comportamento das variáveis cardiopulmonares obtidas durante o TCPE pode contribuir para dirimir dúvidas e estratificar apropriadamente o risco individual de 🏧 um dado atleta.
Em outras situações, uma redução da pressão arterial sistólica nos últimos minutos do TCPE em um atleta aparentemente 🏧 saudável, quando acompanhada de respostas ventilatórias normais, muito mais provavelmente reflete uma redução acentuada da resistência vascular periférica resultante de 🏧 franca acidose metabólica com um débito cardíaco preservado ou até mesmo crescente e não de uma disfunção aguda do inotropismo/lusitropismo 🏧 cardíaco decorrente de isquemia miocárdica.
O TCPE, já está incorporado na prática cardiológica para a avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca56 🏧 e para a identificação da etiologia da dispneia de esforço57 e, mais recentemente, consideradado como capaz de identificar isquemia miocárdica58 🏧 ou respostas anormais após cirurgias cardíacas59.
Em se tratando de atletas, é o procedimento de escolha quando se deseja obter uma 🏧 medida válida e precisa da condição aeróbica e da determinação da frequência cardíaca dos limiares para prescrição do exercício.
Grau de 🏧 recomendação: I
Nível de evidência: A
Para a estratificação mais precisa do fator limitante do exercício.
Grau de recomendação: II.a
Nível de evidência: A
Quando 🏧 houver alterações do eletrocardiograma de repouso que possam interferir na jogos grátis betano interpretação ao exercício ou respostas hemodinâmicas suspeitas.
Grau de recomendação: 🏧 II.a
Nível de evidência: B
O seu uso rotineiro em crianças e adolescentes aparentemente saudáveis, apenas com o objetivo de estratificar risco 🏧 de morte súbita ao exercício não parece ser especialmente útil.
Grau de recomendação: II.b
Nível de evidência: B3.5.Ecocardiograma
A avaliação pré-participação tem como 🏧 objetivo a prevenção de ocorrências que possam colocar em risco a integridade de indivíduos praticantes de atividades físicas sejam elas 🏧 recreativas ou competitivas, priorizando a identificação de alterações cardiovasculares estruturais e/ou funcionais que podem aumentar o risco de morbidade e 🏧 mortalidade durante essa prática40,60,61.
A utilização de métodos complementares na avaliação cardiovascular rotineira é controversa, tendo como aspecto de maior relevância, 🏧 o custo/benefício desta estratégia39.
Nesse cenário, a ecocardiografia assume papel fundamental, pela possibilidade de diagnosticar as principais doenças implicadas em morte 🏧 súbita em atletas (Tabela 6) e, diferenciar alterações fisiológicas do coração de atleta da hipertrofia patológica da cardiomiopatia hipertrófica, de 🏧 forma inócua, rápida e com relativo baixo custo.
A morte súbita em atletas jovens (12-35 anos) afeta, em jogos grátis betano maioria, indivíduos 🏧 da raça negra (>50%) e do sexo masculino (1:9).
No entanto, o risco de morte súbita independe do nível de competição 🏧 (escolar, amador, profissional)63-65.3.6.Recomendações
Entidades reconhecidas internacionalmente como a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC), o Comitê Olímpico Internacional (COI) e a Sociedade 🏧 Americana de Cardiologia (SAC) divergem quanto à definição de exames diagnósticos de triagem para o estabelecimento de protocolos de investigação 🏧 em saúde pública66-68.
A complexidade dessa questão parece apoiar-se na relativa infrequência de morte súbita em jovens atletas (entre 1:100.000 e 🏧 1:300.
000 por ano), além da discutível eficiência em prevenir jogos grátis betano ocorrência, sendo que esse evento invariavelmente provoca imensa comoção e 🏧 repercussão na sociedade3,5.
Considerando esse panorama, a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) amparada pela consistente experiência italiana que acompanhou atletas por 🏧 25 anos, determina em seu programa de triagem para indivíduos entre 12-35 anos um exame inicial composto por história familiar, 🏧 exame físico, ECG-12 derivações sendo que exames adicionais somente serão realizados com achados positivos durante avaliação inicial.(figura 1)17,69.
Essa estratégia se 🏧 mostrou efetiva em reduzir em quase 90% a incidência anual de morte súbita em atletas no nordeste italiano40.
A utilização da 🏧 ecocardiografia em programas populacionais em jovens atletas (12-35 anos) assintomáticos mostrou-se uma estratégia de alto custo e não há até 🏧 o momento nenhum estudo populacional com acompanhamento adequado que comprove jogos grátis betano eficácia63-65.
Com relação aos atletas com idade superior a 35 🏧 anos, deve-se aplicar o protocolo padrão associado a questionário para avaliação específica de doença arterial coronária.
Em homens >40 anos e 🏧 mulheres > 55 anos deve-se considerar a realização de teste funcional com exercício e nos indivíduos com mais de dois 🏧 fatores de risco para doença arterial coronária (além do sexo e idade)1,70.
Em caso de positividade na avaliação inicial para doença 🏧 arterial coronária deve-se aprofundar a investigação com exames mais acurados, podendo-se utilizar o ecocardiograma de repouso ou ecocardiografia com estresse, 🏧 avaliando cada caso individualmente40,41.
Diversos estudos têm sugerido a introdução de modalidades ecocardiográficas limitadas com exame restrito ao modo bidimensional sendo 🏧 realizado em 5 minutos.
Os resultados demonstram boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de diversas afecções relacionadas a morte súbita 🏧 em atletas, principalmente a cardiomiopatia hipertrófica implicada em mais de 30% dos casos de morte súbita em atletas jovens71.
As recomendações 🏧 da tabela 7 levam em consideração a formulação de estratégia investigativa de triagem populacional para políticas de saúde pública e 🏧 podem não ser adequadas para a tomada de decisão em casos singulares, baseando-se em resultado de estudos e registros populacionais 🏧 alicerçados em programas de planejamento de custo.
Atualmente, associações e conselhos dirigentes de atletas profissionais possuem protocolos próprios, visto a apreciação 🏧 de questões legais e econômicas envolvidas ao aspecto profissional40.
A avaliação pré-participação baseada em consulta clínica inicial e ECG-12 derivações permite 🏧 a identificação dos atletas sob maior risco de morte súbita entretanto, não se mostrou como estratégia de triagem definitiva nesse 🏧 segmento.
Outros métodos diagnósticos com maior acurácia devem ocupar maior espaço como exame de screening inicial no futuro72-74,78.
No presente momento, a 🏧 ecocardiografia representa modalidade diagnóstica confirmatória a ser realizada após suspeição durante avaliação pré-participação inicial.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A
Não 🏧 há evidência para jogos grátis betano utilização rotineira em programas de triagem populacional em indivíduos assintomáticos.
Grau de recomendação: III4.
Grupo crianças e adolescentes
Caracterizado 🏧 por indivíduos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira muito variável, engajando-se na maioria das vezes em esportes recreativos 🏧 mas que atingem níveis de moderada a alta intensidade, sendo tão competitivos como nos níveis atléticos e, mesmo não realizando 🏧 treinamentos sistemáticos, em determinadas ocasiões superam até os de níveis atléticos.
Torna-se, portanto, impossível, em termos de intensidade e gastos energéticos, 🏧 uma diferenciação entre atletas e não atletas.
São crianças e adolescentes que podem competir sistematicamente, por vezes já vinculadas profissionalmente com 🏧 o esporte por meio de clubes e patrocinadores de qualquer natureza.
Por vezes são colocados sob estresse físico e psíquico intenso, 🏧 inclusive em algumas situações pelo posicionamento questionável dos pais ou responsáveis, que devem ser sempre orientados quantos aos riscos inerentes 🏧 de tal prática nessa faixa etária12,75.
As causas de morte súbita mais frequentes relacionadas a atividades físicas nessa faixa etária3 são: 🏧 cardiomiopatia hipertrófica, anomalia congênita de artéria coronária, displasia arritmogênica de ventrículo direito, alterações cardiológicas da síndrome de Marfan (ruptura de 🏧 aorta), síndrome de pré-excitação (WPW), síndrome de Brugada, síndrome do QT longo, repercussões arrítmicas ou hemodinâmicas de cardiopatias congênitas, miocardites, 🏧 comottion cordis, doença de Chagas, infecções e outras como distúrbio de condução, alterações hidroeletrolíticas, anemia falciforme além de causas indeterminadas.
Não 🏧 temos registros epidemiológicos estatísticos no Brasil de mortes súbitas relacionadas a práticas esportivas nessa faixa etária prendendo-se apenas à publicação 🏧 de relatos de casos.
A ordem acima mencionada, portanto, é seletiva, não caracterizando jogos grátis betano prevalência na população estudada.
Atleta competitivo é aquele 🏧 que participa de um time organizado ou esporte individual que requer treinamento sistemático e competições regulares visando a um objetivo, 🏧 seja ele prêmio ou excelência na modalidade.
Em geral são federados e/ou pertencentes a clubes esportivos.
Nessa faixa etária em especial, a 🏧 diferenciação entre atletas e não atletas "competitivos", como já comentado anteriormente, é praticamente impossível.
A avaliação pré-participação esportiva vem se desenvolvendo 🏧 e se tornando cada vez mais formal, sendo uma atitude legal em alguns países, como a Itália.
Um consenso mundial já 🏧 estabelecido é o da realização de uma história clínica bem conduzida, focando principalmente sintomas e antecedentes pessoais assim como antecedentes 🏧 familiares de cardiopatia, principalmente ocorrência de morte súbita precoce.
A melhor estratégia para realizar a APP nessa faixa etária ainda é 🏧 um motivo de grande discussão em vários países3,75.
Tais dados podem ser muito bem obtidos por meio de questionários validados como 🏧 da American Heart Association (AHA) e das Recomendações para Morte Súbita do Comitê Olímpico Internacional (Lausanne), adaptados na tabela 1.4.1.
Avaliação 🏧 específica: estágios de Tanner l 79,80
No processo de crescimento e desenvolvimento, temos a sequência de eventos puberais que culminam com 🏧 aparecimento de caracteres sexuais secundários resultantes da maturação hormonal, sistematizada por Tanner e classificada em cinco etapas, levando em conta, 🏧 no sexo feminino, o desenvolvimento mamário e a distribuição e a quantidade de pelos pubianos e, no sexo masculino, os 🏧 aspectos dos órgãos genitais e também a quantidade e distribuição de pelos pubianos.
A avaliação desses parâmetros é fundamental, pois o 🏧 aumento de massa muscular, estatura, peso além da especialização motora estão relacionadas a ele.
Apesar de haver uma constância na sequência 🏧 das etapas de Tanner, o tempo de passagem de um estágio para outro é muito variável e, assim, a maturação 🏧 sexual pode durar de 2 a 5 anos.
O grande incremento do crescimento físico que ocorre na puberdade, o conhecido estirão 🏧 do crescimento, é a fase da vida em que o indivíduo mais cresce.
Geralmente, a aceleração do crescimento no sexo feminino 🏧 ocorre no início da puberdade, entre os estágio 2 e 3, e sempre precede a menarca, que geralmente coincide com 🏧 a fase de desaceleração do crescimento, e com o estágio 4.
No masculino, usualmente a aceleração ocorre no estágio 3 e 🏧 tem seu pico no estágio 4.
Eletrocardiograma em repouso nesse grupo se acompanha da mesma controvérsia já descrita como exame rotineiro.
Pelas 🏧 diferenças regionais extremas do país79,81 levando em conta as evidências científicas disponíveis, recomendamos o ECG como segue:
Crianças e adolescentes saudáveis 🏧 assintomáticos e sem nenhum fato clínico importante observado na avaliação médica inicial com história clínica detalhada e exame físico minucioso, 🏧 atendendo aos questionamentos acima aqui mencionados.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: C
Na APP em crianças e adolescentes de 5 a 🏧 18 anos em início de treinamento organizado e competitivo em escolas esportivas, academias e clubes.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: 🏧 A
Em todas as crianças e adolescentes com alguma suspeita de cardiopatia de base, detectada com os dados obtidos durante a 🏧 avaliação médica.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A4.2.
Exames laboratoriais
Em relação à realização de exames laboratoriais, na faixa etária em questão 🏧 assumem importância para controle de situações frequentes nessa população como parasitoses, anemias, erros alimentares e até em alguns casos desnutrição.
Consideramos 🏧 os exames abaixo relacionados como passíveis de indicação, sempre na dependência da avaliação clínica prévia76,77:
Hemograma: análise da hemoglobina, associada a 🏧 anemias e leucopenia muito comum principalmente em jovens em treinamento, que pode acarretar aumento no risco de IVAS.
Ferro e ferritina: 🏧 ajuda no diagnóstico de anemia ferropriva e também serve para detectar síndrome de excesso de treinamento, na qual encontramos baixos 🏧 níveis de ferritina.
Sódio, potássio e cloro:detecção de distúrbios hidroeletrolíticos.
Perfil lipídico e glicemia: atualmente devido a constantes erros alimentares das crianças 🏧 e adolescentes, vem adquirindo importância principalmente na prevenção primária da hipercolesterolemia na idade adulta.
Sorologia de Chagas: ainda é uma doença 🏧 endêmica no Brasil e na América do Sul, causa de miocardiopatia, frequentemente subdiagnosticada, principalmente em indivíduos de nível socioeconômico mais 🏧 baixo.
Coprológico: identificação de parasitoses.
Eletroforese de hemoglobina: avaliação de hemoglobinopatias como a anemia falciforme, importante na elegibilidade de indivíduos competitivos.
Grau de 🏧 recomendação: II
Nível de evidência: C
Nos casos selecionados com história pessoal ou familiar de doença cardíaca, alterações no exame físico ou 🏧 no eletrocardiograma, impõe-se uma avaliação cardiológica mais aprofundada antes da liberação para atividade esportiva.
Essa avaliação pode incluir a realização de 🏧 ecocardiograma transtorácico, teste ergométrico máximo e holter de 24 horas77.
Em posicionamento oficial a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte recomenda 🏧 que, do ponto de vista de saúde pública, crianças e adolescentes podem participar de atividades físicas recreacionais de baixa ou 🏧 moderada intensidade sem a necessidade de um exame pré-participação formal.
Quando o objetivo for o esporte competitivo ou atividades físicas de 🏧 alta intensidade, o jovem necessita de uma avaliação médica e funcional, incluindo composição corporal e capacidade aeróbia e anaeróbia76.
Grau de 🏧 recomendação: IIa
Nível de evidência: B
A American Heart Association, em documento publicado em 2006 sobre o teste ergométrico em crianças e 🏧 adolescentes, descreve entre as principais indicações nessa faixa etária: 1- a avaliação específica de sintomas ou sinais induzidos ou agravados 🏧 pelo exercício; 2- avaliar ou identificar resposta anormal ao exercício em crianças com doenças cardíacas, pulmonares ou em outros sistemas, 🏧 incluindo a presença de isquemia miocárdica e arritmias; 3- avaliação da capacidade funcional para atividades recreacionais ou atléticas77.
Grau de recomendação: 🏧 IIa
Nível de evidência: B
A 36th Bethesda conference e as Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease referem 🏧 que a realização do teste ergométrico está indicada na avaliação pré-participação nos indivíduos com cardiopatias congênitas, doenças valvares, miocardiopatias, hipertensão 🏧 arterial, arritmias e outras condições de doença suspeita ou diagnosticada com o objetivo de avaliar a capacidade funcional, sintomas, arritmias 🏧 e orientar a intensidade permitida para o exercício81.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A4.2.1.Ecocardiograma
A ecocardiografia representa modalidade diagnóstica confirmatória a 🏧 ser realizada após suspeição durante avaliação pré-participação inicial.
Em crianças e adolescentes torna-se exame de extrema utilidade na presença de anormalidades 🏧 no exame físico que levantem a suspeita de cardiopatia estrutural, em especial quando da ausculta de sopros cardíacos.
Nos casos onde 🏧 são diagnosticadas alterações no ECG, jogos grátis betano realização passa a fazer parte do arsenal para o diagnóstico diferencial de cardiopatias graves 🏧 e com potencial para desencadear morte súbita durante a atividade física, como a cardiomiopatia hipertrófica e a displasia arritmogênica do 🏧 VD1,12,79,80.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A
Em indivíduos assintomáticos não existem, no presente momento, evidências que justifiquem jogos grátis betano utilização rotineira 🏧 em programas de triagem populacional.
Grau de recomendação: III5.
Grupo portadores de cardiomiopatias e miocardites5.1.
Cardiomiopatia hipertrófica (CH)
A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença 🏧 autossômica dominante que se caracteriza por um desarranjo miofibrilar dos miócitos, acompanhado de hipercontratilidade, hipodiastolia, hipertrofia septal assimétrica com ou 🏧 sem obstrução da via de saída de VE.
Essa doença é a principal causa de morte súbita relacionada com o exercício 🏧 e o esporte em indivíduos abaixo de 30-35 anos na América do Norte, enquanto que na Europa prevalece a displasia 🏧 arritmogênica de VD como principal causa de morte súbita naquela faixa etária3,82.
Até o momento são conhecidos 12 genes implicados na 🏧 gênese dessa doença com mais de 400 mutações genéticas relacionadas com as proteínas contráteis do miocárdio83.
Os portadores de CH podem 🏧 ser totalmente assintomáticos ou apresentar tonteiras, síncope, especialmente relacionadas com o exercício, dispneia, palpitações e angina.
A morte súbita nesses pacientes 🏧 pode ocorrer devido a arritmias ventriculares, supraventriculares (com ou sem pré-excitação), bloqueio AV total, assistolia e infarto do miocárdio3.5.2.
Exames complementares 🏧 na CH5.2.1.Eletrocardiograma
Em torno de 95% dos pacientes com CH apresentam alterações eletrocardiográficas, sendo o segmento ST e a onda T 🏧 comumente afetados.
Cerca de 50% dos eletrocardiogramas apresentam sinais de sobrecarga ventricular esquerda84 e as ondas Q patológicas estão presentes em 🏧 30% dos casos.
É digno de nota que tal achado pode preceder a hipertrofia patológica que se irá encontrar mais tardiamente 🏧 no ecocardiograma85.
As ondas Q da CH surgem por aumento das forças elétricas que são geradas nas áreas de hipertrofia.
A jogos grátis betano 🏧 direção e magnitude estão relacionadas com o vetor resultante das zonas de maior hipertrofia ventricular84.McKenna e cols.
86 propuseram uma série 🏧 de cinco critérios ecocardiográficos, eletrocardiográficos e clínicos para o diagnóstico dessa doença, especialmente quando ela tem origem familiar.
A tabela 8 🏧 resume as principais alterações eletrocardiográficas nos pacientes com CH.5.2.2.Ecocardiografia
A diferenciação entre a hipertrofia decorrente da MCH daquela secundária ao treinamento 🏧 físico (hipertrofia ventricular do coração do atleta) requer a integração de informações variadas como o padrão e a distribuição da 🏧 hipertrofia, o espessamento parietal, o tamanho das cavidades, a avaliação da função diastólica pelo doppler tissular e ainda a história 🏧 familiar.
Além disso, é importante avaliar a resposta ecocardiográfica dos atletas sob suspeita a um período de destreinamento desportivo87.
Em relação ao 🏧 prognóstico, a identificação de um septo maior do que 30 mm é um fator de risco maior para morte súbita, 🏧 principalmente em adolescentes e adultos jovens88.
O ecocardiograma permite caracterizar o tipo e a extensão do comprometimento do ventrículo hipertrófico em 🏧 um número expressivo de casos, mas a ressonância magnética pode ser útil naqueles nos quais a ecocardiografia não foi capaz 🏧 de fazer o diagnóstico89,90.5.2.3.
Ecocardiograma doppler transtorácicoClasse: I
Nível de evidência: B
Confirmar a suspeita clínica de MCH, determinando o espessamento parietal e 🏧 a presença de gradiente dinâmico.
Investigar a presença de MCH em familiares de primeiro grau.
Reavaliação da evolução clínica, assim como de 🏧 intervenções terapêuticas.
Eco de contraste miocárdico pós-ablação septal para avaliar tamanho da área infartada.
Classe II
Nível de evidência C
IIa: reavaliação anual de 🏧 familiares de pacientes com MCH naqueles com idade entre 12 e 18 anos.
Nos indivíduos maiores de 21 anos a re-avaliação 🏧 deverá ser feita a cada 5 anos;
IIa: doppler tissular para diferenciar MCH da hipertrofia ventricular fisiológica do atleta ou da 🏧 hipertrofia patológica da hipertensão;
IIb: ecoestresse com exercício em pacientes sintomáticos aos esforços na jogos grátis betano vida habitual que não evidenciam gradientes 🏧 significativos em repouso ou com manobra de Valsalva.5.2.4.
Ecocardiograma doppler transesofágicoClasse: I
Nível de evidência: B
Pacientes com janela transtorácica inadequada;
Para fins de 🏧 avaliação do comprometimento valvar, do mecanismo e da magnitude da regurgitação mitral quando isso não estiver claro na ecocardiografia transtorácica;
Avaliação 🏧 intraoperatória na miomectomia e na ablação septal por alcoolização.
Classe: IIa
Nível de evidência: B
Esclarecer o mecanismo de uma insuficiência mitral atípica.5.2.5.
Testes 🏧 de exercício e (CH)
O teste ergométrico (TE) apresenta valor independente para a identificação de pacientes sob risco aumentado para morte 🏧 súbita.
A presença de alterações marcadas do segmento ST em pacientes com CH pode indicar isquemia sem necessariamente representar enfermidade coronária.
Dessa 🏧 feita o TE apresenta escasso valor diagnóstico, mas pode ser um marcador prognóstico que deve ser levado em consideração84.5.2.5.1.
Indicação do 🏧 TE em pacientes com CHClasse: I
Nível de evidência: B
Pacientes assintomáticos que não apresentam critérios de alto risco como elemento associado 🏧 na estratificação prognóstica;
Pacientes assintomáticos, que não apresentam critérios de alto risco, que desejam realizar atividade física recreativa;
TE como elemento associado 🏧 no diagnóstico diferencial entre síndrome do coração do atleta e CH.
Classe: IIa
Nível de evidência: C
Pacientes com sintomas duvidosos não associados 🏧 com outros critérios de alto risco;
TE submáximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade física de baixa intensidade 🏧 com a finalidade de avaliação da capacidade funcional;
TE submáximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade física de 🏧 baixa intensidade com a finalidade de avaliação da resposta da frequência cardíaca ao exercício.
Classe: III
Pacientes com critérios de alto risco 🏧 sem desfibrilador;
TE convencional com objetivo de diagnóstico diferencial entre CH e hipertrofia fisiológica do desportista.5.2.5.2.
Papel do teste cardiopulmonar de exercício 🏧 na CH
Em atletas que se encontram na chamada zona cinza entre a hipertrofia fisiológica do coração do atleta e a 🏧 patológica da MCH, a mensuração do consumo de oxigênio e do pulso de oxigênio de pico por meio do teste 🏧 cardiopulmonar de exercício (TCPE) pode ser de grande auxílio.
Desportistas altamente treinadas normalmente apresentam valores entre 55-70 mL.Kg-1min-1.Sharma e cols.
89 demonstraram 🏧 que aqueles atletas sem doença de fato tinham um consumo de oxigênio de pico significativamente mais elevado do que atletas 🏧 com CH (66,2 mL.
Kg-1min-1versus 34,3 mL.Kg-1min-1).
É importante frisar que não houve sobreposição entre os grupos.
Por conseguinte, os investigadores postularam como 🏧 ponto de corte a cifra de 50 mL.
Kg-1min-1 para discriminar a hipertrofia patológica da CH daquela secundária ao coração do 🏧 atleta.
5.3.Esporte e CH
Por que existe uma baixa prevalência de CH em atletas de alto nível? A resposta parece estar relacionada 🏧 a um processo de seleção natural que exclui indivíduos com alterações funcionais e estruturais secundárias à CH do treinamento regular 🏧 de alta intensidade requerido para alguém virar atleta89.
Ser atleta competitivo e ter CH é sinônimo de morte súbita? A resposta 🏧 é não.
Todos nós conhecemos casos de atletas que receberam o diagnóstico dessa enfermidade quando já haviam encerrado jogos grátis betano atividade competitiva 🏧 profissional ou durante ela.
O problema é que o exercício intenso pode ser um gatilho para o desencadeamento de arritmias graves, 🏧 aumento da obstrução da vida de saída do ventrículo esquerdo e/ou isquemia por compressão dos pequenos vasos (possível fibrose por 🏧 isquemias repetitivas), tanto durante o período de treinamento quanto nas competições.
De fato, não existem estudos clínicos ou genéticos que assegurem 🏧 um bom prognóstico.
Quando o diagnóstico desta enfermidade é feito, a exclusão para a prática de esportes competitivos tem sido a 🏧 regra a ser seguida91.
No entanto, é possível que algumas exceções possam ser feitas para atletas assintomáticos e sem critérios de 🏧 alto risco que competem em esportes como golfe, críquete, boliche ou tiro ao alvo.
Persiste a recomendação de exclusão para a 🏧 prática de esportes competitivos para atletas com genótipo positivo, mas com fenótipo negativo para CH, embora na atualidade não se 🏧 disponha de evidências suficientes, uma vez que elas não possuam diagnóstico clínico nem apresentem critérios de risco de risco para 🏧 CH.
Porém, algumas mutações no gene da troponina (cromossoma 1) podem não se expressar como hipertrofia ventricular macroscópica, mas expressar sim 🏧 alterações histopatológicas nas fibras musculares miocárdicas, sendo de maior risco para morte súbita88.
Em atletas com genótipo positivo e fenótipo negativo 🏧 que praticam esportes acíclicos (mudanças bruscas de velocidade com acelerações e desacelerações inesperadas, p.ex.
futebol, basquete, tênis), parece-se ter mais risco 🏧 do que para aqueles que competem em esportes cíclicos (jogging, natação, ciclismo)88.5.4.
Estratificação de risco de MS na cardiomiopatia hipertrófica
Existem critérios 🏧 sugeridos por Rickers e cols.
90 e Colin Lizalde92 para estabelecer os fatores de risco para MS em portadores de CH.
Esses 🏧 critérios encontram-se na tabela 9.5.5.
Recomendações para atletas com diagnóstico de CH
Atletas com diagnóstico provável ou inequívoco de CH devem ser 🏧 excluídos da maior parte dos esportes competitivos, com possível exceção aqueles esportes de baixo componente dinâmico e estático (IA).
Essa recomendação 🏧 independe da idade, sexo, da aparência fenotípica do atleta, da presença ou não de sintomas, de obstrução da via de 🏧 saída do ventrículo esquerdo, de tratamento com drogas, ablação septal, uso de marcapasso ou desfibrilador implantado86.
Classe: I
Nível de evidência: C
Os 🏧 pacientes com diagnóstico de CH devem ser excluídos de competições esportivas de caráter competitivo.
Aqueles classificados como de baixo risco podem 🏧 participar de golfe, biliar, boliche e tiro;
Os esportes recreativos que requeiram alta intensidade ou mudanças bruscas de intensidade não são 🏧 recomendados;
Os sujeitos com genótipo positivo e fenótipo negativo (sem evidências clínicas de doença) podem participar de esportes desde que avaliados 🏧 de forma periódica;
Pacientes sem critérios de alto risco e com teste de exercício normal podem realizar atividade física recreativa cíclica 🏧 de baixa intensidade;
Pacientes com desfibrilador implantado devem ser excluídos de esportes de contato.
Classe: IIa
Pacientes sem critérios de alto risco e 🏧 com teste de exercício normal podem participar em esportes de contato recreativos de baixa intensidade e baixo volume.
Classe III
Pacientes assintomáticos 🏧 com CH, ainda que de baixo risco clínico e genético, capacidade funcional alta e sem antecedentes familiares de morte súbita 🏧 podem participar de esportes competitivos de alta intensidade.6.
Grupo portadores de displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) ou cardiomiopatia de VD
É 🏧 alteração do músculo cardíaco de causa genética por alteração na formação dos desmossomos que se caracteriza por substituição fibrogordurosa patológica 🏧 do miocárdio ventricular direito, podendo acometer também o ventrículo esquerdo92-94.
Essa enfermidade é uma importante causa de morte súbita em jovens, 🏧 incluindo aí atletas competitivos.
Inclusive, essa doença tem sido descrita como a principal causa de morte súbita em atletas na região 🏧 do Vêneto, Itália93,94.
Uma vez que atletas altamente treinados podem ter hipertrofia do VD além de uma variedade de alterações na 🏧 despolarização, repolarização e na condução do estímulo nervoso, o diagnóstico diferencial entre a síndrome do coração do atleta e a 🏧 DAVD deve ser sempre realizado.
O ecocardiograma pode apresentar limitações técnicas para acessar as imagens do VD, podendo ter jogos grátis betano análise 🏧 estrutural e funcional prejudicada95,96.
A ressonância magnética cardíaca é uma técnica de imagem não invasiva que tem se mostrado promissora96.
A demonstração 🏧 de disfunção segmentar ou global do VD ou um aumento substancial da cavidade dessa câmara cardíaca associada à afilamento do 🏧 miocárdio e presença de fibrose (realce tardio na RM) dá suporte ao diagnóstico da DAVD83,97-100.6.1.
Estratificação de risco de MS na 🏧 displasia arritmogênica de VE
Alguns aspectos devem ser considerados na estratificação de risco de MS na displasia arritmogênica de VD.
Idade Classe: 🏧 IIb, nível de evidência: C
Idade - Há opiniões divergentes se o aparecimento dos sintomas em idade inferior a 20 anos 🏧 teria maior risco.
Síncope Classe: IIb, nível de evidência: A
Síncope - grandes estudos não conseguiram demonstrar uma relação com aumento da 🏧 mortalidade.
ECG AR Classe: IIA, nivel de evidência: C
Eletrocardiografia de alta resolução - a presença de potenciais tardios parece correlacionar-se positivamente 🏧 com a gravidade da doença e a ocorrência de taquicardia ventricular sustentada e fibrilação ventricular, quando está presente disfunção do 🏧 ventrículo direito.
Entretanto, novos estudos serão necessários para predizer o desenvolvimento de arritmias ventriculares.
Ecocardiografia Classe: I, nível de evidência: C
Ecocardiografia - 🏧 a morte súbita é mais frequente em pacientes com dilatação difusa do ventrículo direito e naqueles com envolvimento do ventrículo 🏧 esquerdo, pois a disfunção deste parece ser um marcador de risco para fibrilação ventricular e morte súbita.
Estimulação elétrica programada Classe: 🏧 III, nível de evidência: C
Estimulação elétrica programada - a indução de taquicardia ventricular sustentada varia de 57% a 94% em 🏧 pacientes com taquicardia ventricular sustentada monomórfica, porém é baixa em pacientes que apresentaram fibrilação ventricular ou envolvimento do ventrículo esquerdo.
Quando 🏧 a indução ocorre na presença de disfunção de ventrículo direito, o valor preditivo para morte súbita é maior.
Ressonância Magnética Classe: 🏧 I, nível de evidência C
A RM identifica a disfunção do VD, afilamento de paredes e presença de realce tardio (fibrose 🏧 miocárdica) e a presença de microaneurismas.
Biopsia: pouco utilizada em nosso meio
Holter de 24h, teste ergométrico e dispersão de QT Classe: 🏧 III, nível de evidência: C
Holter de 24 horas, teste ergométrico e dispersão do QT não apresentam valor para identificar pacientes 🏧 com risco de morte súbita bem como o tipo de arritmia ventricular.
Exercício - existem evidências de que o exercício pode 🏧 ser um fator desencadeante de sintomas e arritmias potencialmente graves, sugerindo que essas consequências são dependentes do tônus simpático, especialmente, 🏧 em atletas99,100.
Finalmente, é importante salientar que a forma mais eficaz de se tentar detectar patologias cardíacas silenciosas que, por vezes, 🏧 podem ser causas de morte súbita relacionada com o exercício e o esporte é uma avaliação pré-participação criteriosa e que 🏧 muitas das alterações encontradas nos exames de rotina e que podem ser confundidas com cardiopatias são adaptações fisiológicas resultantes do 🏧 treinamento intensivo e regular, compondo as características conhecidas como síndrome do coração de atleta, cardiomegalia, distúrbios do ritmo e da 🏧 condução e alterações da repolarização ventricular no eletrocardiograma97,98,100,101.
Recomendações para atletas com diagnóstico de displasia arritmogênica de VD
Pacientes/atletas com diagnóstico inequívoco 🏧 de DVD devem ser excluídos da prática de atividades competitiva92,93.7.
Grupo portadores de miocardite
É uma enfermidade associada a um perfil clínico 🏧 heterogêneo, sendo a provável causa da morte súbita em alguns atletas73,102,103.
Geralmente a miocardite é resultado de uma infecção, mas pode 🏧 ser associada ao abuso de álcool ou de drogas103.
A morte súbita pode ocorrer em jogos grátis betano fase ativa ou até mesmo 🏧 quando já existe uma cicatriz no miocárdio, sendo consequência de arritmias complexas deflagradas a partir de um substrato elétrico de 🏧 instabilidade.
No atleta podemos ter aumento ventricular esquerdo pela doença per se, pela hipertrofia secundária ao treinamento físico ou pela mescla 🏧 de ambas.
O diagnóstico diferencial nesses casos é feito pela clínica do atleta (presença de arritmias, palpitações, pré-síncope ou síncope ou 🏧 ainda pela disfunção sistólica).
A ressonância magnética cardíaca e a realização de biópsia endomiocárdica em certas circunstâncias podem auxiliar no diagnóstico.
É 🏧 importante salientar que inúmeros estudos têm apontado a gripe H1N1 como responsável por um tipo de miocardite grave, quase sempre 🏧 acompanhada de choque cardiogênico.
Recentemente, os comitês organizadores dos Jogos Asiáticos de Cingapura e dos Jogos Olímpicos de Inverno no Canadá 🏧 recomendaram que todos os atletas participantes desses eventos chegassem a esses países vacinados contra a gripe suína.
Lembramos, também, a possibilidade 🏧 de miocardite pelo vírus da dengue em nosso meio em razão das constantes epidemias dessa doença no Brasil.7.1.
Recomendações para os 🏧 atletas portadores de miocardite
Atletas com o diagnóstico de miocardite deverão ser retirados de todos os esportes competitivos e submetidos a 🏧 um período de convalescença por, pelo menos, 6 meses após o início das manifestações clínicas.
Esses atletas poderão ser liberados para 🏧 treinamentos e competições após 6 meses se:
A função ventricular esquerda, a motilidade da parede ventricular e as dimensões cardíacas 🏧 voltarem aos valores normais (baseados nos estudos ecocardiográficos e com radionuclídeos em repouso e com esforço); Formas complexas ou 🏧 frequentes de arritmias ventriculares e supraventriculares e arritmias clinicamente relevantes estiverem ausentes; Marcadores inflamatórios e para insuficiência cardíaca estiverem 🏧 normalizados; O ECG de repouso estiver normalizado, embora a persistência de alterações de ST isoladamente não seja critério impeditivo 🏧 para retorno aos treinos e competições.8.
Grupo portadores de doença arterial coronariana
A doença isquêmica do coração tem decaído ao longo das 🏧 décadas, no Brasil.
Em 1980, a taxa padronizada de óbitos por doença arterial coronariana (DAC) era de 65/100.
000 habitantes e, em 🏧 2005, os dados mostravam 46/100.000 habitantes104.
A doença arterial coronariana responde pela maioria dos eventos de morte súbita relacionados ao exercício 🏧 em indivíduos com idade superior a 35 anos105.
Os mecanismos responsáveis por deflagrar eventos coronarianos, durante a atividade física vigorosa decorrem 🏧 do aumento da atividade simpática e da maior liberação de catecolaminas, adesão e ativação plaquetárias (levando a risco de eventos 🏧 tromboembólicos), alterações eletrolíticas por elevação do potássio (servindo de gatilho para taquiarritmias ventriculares) e complicações como isquemia subendocárdica,levando a ruptura 🏧 da placa106,107 ou possível erosão da placa108,109, fatos implicados como causas imediatas de eventos relacionados ao exercício em adultos.
No individuo 🏧 jovem, a principal causa de morte súbita durante a prática esportiva é a cardiomiopatia hipertrófica110.
Na última década, a prática da 🏧 atividade física passou a ser recomendada como parte intervenção primária e secundária na prevenção da doença arterial coronariana estável por 🏧 proporcionar uma melhora na capacidade funcional (classe I), atenuando a angina em repouso (classe I), com melhora na gravidade da 🏧 isquemia induzida pelo esforço (classe IIa), além da redução de alguns fatores de risco cardiovasculares(classe IIa).
Os mecanismos propostos e descritos 🏧 para os benefícios do exercício físico na DAC são: incremento da função endotelial, regressão da placa aterosclerótica, formação e aumento 🏧 de fluxo da circulação colateral, vasculogênese, remodelamento e diminuição da apoptose108.
Porém, para que essa população inicie uma prática física é 🏧 necessária uma estratificação quanto à chance de ter um evento cardiovascular109,111.
O algoritmo para a estratificação do paciente inicia-se com anamnese 🏧 e exame físico detalhados e a posterior aplicação de um teste ergométrico progressivo e máximo para uma possível indução de 🏧 arritmias cardíacas, isquemia de esforço induzida, disfunção ventricular e distúrbios na condução atrioventricular.
Os dados fornecidos pelo teste ergométrico irão orientar 🏧 na prescrição da prática física, que deve seguir alguns princípios fundamentais, como frequência, duração, intensidade e tipo de exercício112,113.
Tipo de 🏧 exercício: programa de exercícios aeróbicos são os que trazem melhores benefícios para o sistema cardiovascular e controle dos fatores de 🏧 risco.
Esse tipo de programa é caracterizado por exercícios cíclicos de grandes grupamentos musculares, como caminhadas, corridas, natação, ciclismo, dança, hidroginástica, 🏧 entre outros.
Frequência do exercício: a frequência de exercícios físicos recomendada é de 3-5 vezes por semana, sendo que em alguns 🏧 grupos (hipertensos e obesos) a frequência pode ser até 7 vezes semanais
Intensidade do exercício: a melhor maneira de se mensurar 🏧 a intensidade física do exercício é por meio da frequência cardíaca, determinada por teste ergométrico (TE) máximo.
A frequência cardíaca de 🏧 treinamento deve se situar entre 70 e 85% da FC máxima obtida no TE, podendo ser utilizada a fórmula de 🏧 Karvonen (FC treino= (FCmáxima-FCrepouso) x % da FCreserva recomendada + FCrepouso) ou pela frequência cardíaca correspondente entre o limiar anaeróbico 🏧 e o ponto de compensação respiratória, avaliados pela ergoespirometria.
Nos pacientes iniciantes deverá ser usada a faixa de 50-60% da FC 🏧 de reserva e 60-80% da FC de reserva para os condicionados.
Nos pacientes em uso de betabloqueador devemos associar a FC 🏧 de treinamento determinada pela prova funcional à sensação subjetiva de esforço pela escala de Borg.
Nos exercícios de resistência muscular localizada 🏧 para os principais grupos musculares, deve-se usar de 40-60% da contração voluntária máxima (baixa a moderada intensidade) com 8-15 repetições, 🏧 de uma a três séries, ou de maneira empírica, iniciando com cargas baixas e evoluindo até que a sensação de 🏧 esforço seja de baixa a moderada.
Duração dos exercícios aeróbicos: 30-60 minutos contínuos8.1.
Anamnese e exame físico
Os dados fornecidos pela anamnese e 🏧 exame físico do paciente são imprescindíveis para a avaliação da doença arterial coronariana, se esta se encontra em curso estável 🏧 ou não, auxiliando na estratificação do individuo e programação do exercício (classe IIa, nível de evidência B).8.1.1.História clínica
A história clínica 🏧 é de extrema importância na estratificação do paciente candidato a prática física supervisionada ou não, orientando o médico em relação 🏧 à evolução e ao estágio atual da doença.
Pode-se identificar a presença ou não de sintomas (dor, cansaço, falta de ar) 🏧 e com que grau de esforço eles são desencadeados.
Deve-se fazer um inventário em relação às medicações utilizadas, pois podem influenciar 🏧 na dinâmica da programação e prática dos exercícios, devendo ater-se a algumas características dos sintomas que orientam a probabilidade da 🏧 presença de angina como:
A classificação da dor torácica torna-se fundamental, sendo divida esta classificação em três grupos: típica, atípica e não cardíaca114,115.
Angina 🏧 típica (definitiva)
Desencadeada pelo exercício ou estresse emocional; Desconforto ou dor retroesternal; Aliviada com o repouso ou uso 🏧 de nitroglicerina
Angina atípica (provável)
Presença de somente dois fatores acima Dor torácica não cardíaca Presença de somente um 🏧 ou nenhum dos fatores acima
Além da história clínica da dor torácica os fatores de risco para DAC devem ser considerados 🏧 na estratificação dos indivíduos, tais como: presença de diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, historia familiar de DAC precoce (<55 anos 🏧 para homens e <65 anos para mulheres), sedentarismo e estresse.8.1.2.Exame físico
O exame físico pode ser normal ou apresentar algumas alterações 🏧 identificadas pela ectoscopia, palpação e ausculta, como um ictus desviado para a esquerda, a presença de uma bulha acessória (B3 🏧 e ou B4), identificação de um sopro que podem dar indícios sobre o "status" do coração.
A medida da pressão arterial 🏧 deve ser realizada em ambos os braços, e nas posições ortostática, sentado e deitado e em pelo menos um membro 🏧 inferior, com o objetivo de identificar hipotensão postural ou determinados problemas que podem fazer com que haja diferença significativa da 🏧 pressão arterial entre os membros.
O exame físico é usualmente normal nos pacientes com angina estável27.
Presença de aterosclerose em outros sítios 🏧 pode fornecer dados para uma investigação de DAC em alguns indivíduos que apresentam pulsos de membros inferiores diminuídos, endurecimento arterial 🏧 e aneurisma de aorta abdominal.
Apesar do exame físico nos indivíduos com DAC ser pouco elucidativo, a propedêutica completa, em particular 🏧 a do sistema cardiovascular, deve ser realizada cuidadosamente, pois pode fornecer informações importantes sobre outras condições associadas, como doenças valvares, 🏧 cardiomiopatia hipertrófica e outras.8.2.
Ecocardiograma na DAC crônica:
O uso do ecocardiograma transtorácico tem sido usado como importante método diagnóstico na doença 🏧 arterial coronária assim como método para a avaliação do prognóstico nesses pacientes30.
Nos pacientes que a história clínica e o eletrocardiograma 🏧 são inconclusivos, o ecocardiograma pode demonstrar anormalidades reversíveis ou não da motilidade segmentar, identificando áreas de hipocinesia, acnesia, discinesia e 🏧 aneurismas (classe I) e a extensão dessas alterações, fornecendo também uma variável importante na avaliação da função ventricular esquerda, a 🏧 fração de ejeção (classe I)116.8.3.
Benefícios do exercício na doença coronariana
Existem vários benefícios fisiológicos elicitados pelo exercício em pacientes com DAC 🏧 estável.
A tabela 10 resume os benefícios por grau de evidência.Obs.
: de acordo com a Diretriz da SBC sobre reabilitação cardíaca, 🏧 a melhora da isquemia miocárdica decorre do aumento do volume sistólico (nível A), atenuação da taquicardia durante o exercício para 🏧 cargas submáximas de esforço (nível B), melhora da resposta vasodilatadora dependente do endotélio (nível B) e aumento da perfusão na 🏧 microcirculação coronariana (nível B)117.8.4.
Estratificação de risco para inclusão de pacientes em programas de exercícios e reabilitação cardíaca
O risco de pacientes 🏧 em programas de exercícios e reabilitação cardíaca pode ser categorizado de acordo com a tabela 11117.8.5.
Tomografia computadorizada, ressonância magnética e 🏧 coração de atleta
A despeito da grande utilidade e aplicabilidade prática da doppler-ecocardiografia na avaliação de diferentes cardiopatias, existem situações nas 🏧 quais faz-se necessário utilizar outras modalidades de imagem para o esclarecimento diagnóstico e também para a estratificação de risco.
Em especial 🏧 na avaliação de atletas com suspeita de cardiopatia o emprego dessas metodologias pode ser importante, tais como a distinção entre 🏧 cardiomiopatia hipertrófica discreta e hipertrofia miocárdica secundária à atividade esportiva118,119.
A complexidade dos movimentos cardíacos requer que os equipamentos que se 🏧 destinam a imageá-lo sejam sofisticados o suficiente para reproduzir a anatomia do coração sem artefatos resultantes da própria mobilidade do 🏧 coração118.
Os equipamentos de ressonância magnética de 1,5 Tesla ou superior podem ser utilizados para essa finalidade118.
Na tomografia os dados disponíveis 🏧 na literatura se baseiam em estudos feitos em equipamentos de 64 fileiras de detectores.
Os sistemas com pelo menos 32 fileiras 🏧 de detectores podem ser utilizados de modo eficaz, havendo apenas a necessidade de uma preparação mais adequada do paciente, para 🏧 se aprimorar a qualidade das imagens obtidas118.
Os profissionais envolvidos devem ter recebido treinamento adequado em centros especializados, para assegurar maior 🏧 segurança e melhor qualidade dos exames realizados118.
O uso da ressonância magnética e da tomografia computadorizada para a estratificação de risco 🏧 e a liberação de indivíduos assintomáticos para a prática esportiva ainda é limitado.
Não existem trabalhos disponíveis na literatura avaliando a 🏧 contribuição potencial que a ressonância poderia ter nesse sentido.
Além disso, a tomografia tem, pelo menos em parte, jogos grátis betano aplicação limitada 🏧 pelo fato de utilizar radiação ionizante, o que restringe seu uso indiscriminado, em especial na população mais jovem.
Contudo, essa tecnologia 🏧 tem papel definido em algumas condições que podem estar presentes na avaliação de assintomáticos que desejam fazer atividades esportivas118,120,121.
A presença 🏧 de sinais sugestivos de isquemia miocárdica em jovens pode estar relacionada à existência de origem anômala de uma artéria coronária.
Essa 🏧 é uma condição na qual a utilização da tomografia ou a ressonância têm papel fundamental e bem definido122.
Em indivíduos de 🏧 idade mais avançada que desejam praticar atividades físicas, a tomografia também pode contribuir, em especial se há conflitos entre os 🏧 resultados de outros exames não invasivos no que se refere à existência de isquemia miocárdica silenciosa.
A situação mais habitual é 🏧 quando há teste ergométrico compatível com a presença de isquemia e cintilografia do miocárdio normal ou duvidosa.
Nessa condição, o elevado 🏧 poder preditivo negativo do exame pode ter papel fundamental para excluir a presença de doença coronária obstrutiva ou para indicar 🏧 a necessidade de se prosseguir na investigação diagnóstica invasiva.
A elevada resolução espacial da tomografia também possibilita que ela seja utilizada 🏧 para a investigação diagnóstica de outras condições, tais como cardiopatias congênitas, cardiomiopatias e anomalias vasculares, mas tais fins também são 🏧 alcançados com a ressonância, que tem a vantagem adicional de não utilizar radiação ionizante118.
Outras condições clínicas que podem envolver a 🏧 utilização de ressonância para a liberação para a prática esportiva envolvem a existência de cardiopatias subjacentes que não tenham apresentado 🏧 manifestação clínica até então.
Nesses casos, as recomendações clínicas para o uso da ressonância seguem as normas estabelecidas na prática cardiológica 🏧 habitual118.
Para avaliação de cardiopatias em atletas que competem em categorias destinadas a indivíduos com mais de 40 anos e com 🏧 testes não invasivos conflitantes entre si118, a tomografia pode ser um exame útil, pois apresenta poder preditivo negativo maior do 🏧 que 97% e pode ser útil para excluir a possibilidade de doença obstrutiva.
Em outras condições clínicas pode haver necessidade de 🏧 investigações adicionais, tais como a presença de arritmias ou ainda o desenvolvimento de alterações ao eletrocardiograma120.
O coração do atleta profissionais 🏧 ou amador de elite à ressonância se caracteriza por ter dimensões maiores de massa, volume diastólico final e volume sistólico 🏧 final.
Tais alterações, por outro lado, ocorrem sem que exista alteração da fração de ejeção, da contratilidade regional ou do padrão 🏧 de contração dos ventrículos.
Esse aspecto deve ser sempre considerado, pois casos de cardiomiopatia hipertrófica habitualmente mostram alteração do padrão de 🏧 contratilidade cardíaca, mesmo que exista discreto aumento da espessura do miocárdio ventricular.
Assim, a forma de torção ventricular, tanto no plano 🏧 longitudinal como no plano transverso, encontra-se preservada em atletas, mesmo os de elite, o que não ocorre nos casos de 🏧 cardiomiopatia hipertrófica119.
Nos casos de adaptação do coração ao esforço encontrado nos atletas de elite o grau de hipertrofia que compromete 🏧 o ventrículo esquerdo difere daquele que interessa ao ventrículo direito, sendo mais pronunciado na cavidade sistêmica.
Além disso, quando há hipertrofia 🏧 fisiológica a relação entre os volumes, as dimensões e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em relação ao ventrículo 🏧 direito são superponíveis nos atletas e nos indivíduos sedentários sem cardiopatia estrutural119,120.
Uma das principais causa de morte em atletas jovens 🏧 é a cardiomiopatia hipertrófica condição que deve ser lembrada e pesquisada sempre que surgirem indícios de anormalidades para esse subgrupo.
A 🏧 literatura reporta existirem casos de até 13 mm de espessura no miocárdio ventricular esquerdo como resposta adaptativa, em especial no 🏧 caso de atletas de elite do sexo masculino.
É importante lembrar que em diferentes esportes dentre os quais o levantamento de 🏧 peso, o remo, o ciclismo, a natação, maratonas e futebol profissional os atletas também podem ter aumentos expressivos das dimensões 🏧 cardíacas, sem apresentar cardiopatia121.
A miocardiopatia hipetrófica à ressonância também pode compreender a presença de realce tardio, que pode indicar a 🏧 existência de fibrose e estar presente em graus distintos, independentemente da manifestação clínica da cardiopatia.
Alguns estudos têm associado esse padrão 🏧 de imagem à maior presença de arritmias e à evolução para a forma dilatada da doença, sendo um achado que 🏧 deve aumentar a cautela na condução do caso118,119.
A displasia arritmogênica mostra-se também como um desafio em atletas, em especial devido 🏧 à ampla variedade de padrões de imagem que ela pode apresentar.
Deve ser lembrado que a simples presença de tecido gorduroso 🏧 no miocárdio não é patognomônica dessa entidade, uma vez que a presença de gordura no músculo cardíaco pode ser uma 🏧 consequência de outras condições inflamatórias, degenerativas e isquêmicas, além de ser um achado habitual em pacientes acima dos 65 anos.
O 🏧 diagnóstico de displasia é feito a partir da existência de anormalidades regionais nos ventrículos, além da existência de áreas de 🏧 realce tardio nas paredes ventriculares, o que traduz a presença de processo inflamatório e/ou fibrose miocárdica.
A combinação desses achados, com 🏧 ou sem a presença de gordura associada, é que possibilita a identificação da displasia.
Um dado de importância nesses casos resulta 🏧 do fato de que, devido à natureza evolutiva dessa entidade, o diagnóstico implica no afastamento de atividades esportivas121,122.
Outra condição que 🏧 tem importância clínica é a miocardite.
Essa entidade pode ter jogos grátis betano ocorrência facilitada pela existência de condições que levam à diminuição 🏧 da atividade imunológica, tal como a que ocorre quando há treinamento excessivo por período prolongado, condição habitual dos atletas de 🏧 elite.
A ressonância tem-se mostrado como uma forma eficaz na avaliação desses pacientes, revelando a presença de realce tardio, até mesmo 🏧 nos casos em que não há modificação da contratilidade ventricular, que permitem definir a presença destas alterações.
Alguns autores mencionam que 🏧 o padrão de imagem pode até mesmo permitir que se infira o agente causador da entidade121.
As alterações na presença, na 🏧 extensão e na intensidade do realce tardio nessas condições têm importância prognóstica121,122.
A ressonância e a tomografia computadorizada podem ser importantes 🏧 aliados na estratificação de risco e na avaliação de cardiopatia estrutural em atletas.
Embora seu uso rotineiro seja o de, essencialmente, 🏧 complementar a avaliação realizada pelo exame clínico, eletrocardiográfico e eventualmente pela ecocardiografia, em algumas condições tais como a origem anômala 🏧 de artérias coronárias, na pesquisa de displasia arritmogênica e da miocardite, eles podem compor a linha de frente e são, 🏧 indiscutivelmente, etapas importantes da avaliação diagnóstica tabela 12.9.
Estratificação de risco de MS relacionada com exercício/esporte nas síndromes genéticas arritmogênicas.
9.1.Canalopatias
As canalopatias 🏧 são doenças cardíacas hereditárias arritmogênicas, sem comprometimento estrutural, causadas por alterações genéticas que resultam em disfunção dos canais iônicos cardíacos, 🏧 expondo os seus portadores a um risco de morte súbita123.
As canalopatias mais conhecidas são a síndrome do QT longo (SQTL), 🏧 a síndrome do QT curto, a síndrome de Brugada e a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica TVPC.
A doença do nó sinusal 🏧 e doença de Lenegre ou doença do sistema de condução também são exemplos de canalopatias.
Os canais iônicos, as correntes de 🏧 íons que transitam através desses canais, as proteínas que ligam a estrutura da membrana das células miocárdicas e as junções 🏧 entre essas estruturas fazem parte da formação do impulso elétrico e da transmissão desses impulsos em todo o músculo cardíaco 🏧 de forma sincrônica, gerando o potencial de ação cardíaco124,125.
O desempenho de cada uma dessas funções é determinado por diferentes genes.
As 🏧 mutações que ocorrem em tais genes causam disfunções específicas e ocasionam as doenças conhecidas como canalopatias126,127.
Os canais iônicos presentes na 🏧 membrana celular permitem a entrada e a saída de íons, seguindo um gradiente de voltagem.
A alteração causada pela mutação genética 🏧 em cada um desses canais pode gerar um ganho ou uma perda da função.
Existem canais iônicos responsáveis pela despolarização e 🏧 repolarização da membrana celular.
O primeiro canal, da direita para a esquerda, chamado de canal eletrogênico, permite a entrada de 3 🏧 íons sódio (Na+) para cada saída de íon cálcio (Ca 2 +) através da membrana.
Os canais de despolarização são: 1) 🏧 I Na , canal de sódio carreado pelo gene SCN5A, cujas mutações que geram ganho da função resultam na SQTL 🏧 3, enquanto a perda da função gera síndrome de Brugada e doença do nó sinusal congênita; 2) I CaL canal 🏧 de cálcio tipo L; 3) I Na/Ca canal de sódio e cálcio, chamado de canal eletrogênico.
Os canais envolvidos na repolarização 🏧 da célula miocárdica são: 1) I K1 canal de potássio gene KCNJ2.
Este canal é responsável pela saída de potássio no 🏧 final da fase 3 do potencial de ação.
O ganho de função desse canal resulta na síndrome do QT curto tipo 🏧 3.
enquanto a perda da função desse canal resulta na sindrome do QT longo tipo 7 e síndrome de Andersen.
2) I 🏧 To1 e I To2 , responsável pelo início da repolarização - fase 1 do potencial de ação; 3) I Kr 🏧 - Canal de potássio - Gene KCNH2/KCNE2.
Este canal é responsável pela saída de potássio no início da fase 3 do 🏧 potencial de ação.
O ganho de função deste canal resulta na síndrome do QT curto tipo 1.
4) I Ks canal de 🏧 potássio gene KCNQ1/KCNE1.
Esse canal é responsável pela saída de potássio no meio da fase 3 do potencial de ação.
O ganho 🏧 de função desse canal resulta na síndrome do QT curto tipo 2.
A perda da função do gene KCNQ1 (que forma 🏧 a subunidade alfa nos poros da membrana celular) e do gene KCNE1 (que codifica a proteína que forma o componente 🏧 lento do canal I Ks ) causa a síndrome do QT longo tipo 1.9.2.
Síndrome do QT longo
A síndrome do QT 🏧 longo é o protótipo das canalopatias.
Relatada há mais de 50 anos, inicialmente como doença autossômica recessiva a síndrome de Jervell 🏧 e Lange-Nielsen128 (surdez congênita, aumento do intervalo QTc e síncope ou morte súbita) e, posteriormente, autossômica dominante síndrome de Romano-Ward 🏧 (QTc prolongado sem surdez), a SQTL demonstrou uma característica hereditária de morte súbita em pacientes sem cardiopatia estrutural.
Atualmente, existem vários 🏧 tipos de SQTL conhecidas, determinadas por mutações em genes que causam alterações distintas na despolarização e repolarização ventricular (tabela 13).
As 🏧 características clínicas típicas da SQTL incluem síncope ou morte súbita associada a aumento do intervalo QTc e presença de taquiarritmia 🏧 ventricular e torsadesdepointes.
Classicamente, existem fatores desencadeantes da síncope na SQTL, atividade adrenérgica na SQTL 1 e despertar súbito ou estímulo 🏧 auditivo na SQTL 2.
Entretanto, existe uma ampla variedade de apresentações, podendo o portador da mutação ser desde assintomático, sem aumento 🏧 do intervalo QTc, até ter síncope ou morte súbita já nos primeiros dias de vida.
Por isso, foram desenvolvidos critérios diagnósticos 🏧 com pontuação para as alterações em 3 critérios principais: história clínica, história familiar e alteração eletrocardiográfica129 (tabela 14).9.2.1.
Alterações genéticas da 🏧 síndrome do QT longo (SQTL)
As alterações genéticas são conhecidas em aproximadamente 60% dos casos clínicos de SQTL.
São conhecidos atualmente 7 🏧 genes responsáveis por essas síndromes.
Entretanto, centenas de mutações já foram descritas, sendo essa a canalopatia cardíaca com maior número de 🏧 mutações descritas130.
A mutação mais comum ocorre no gene KCNQ1, responsável pela SQTL 1 (40-50%) e pela síndrome de Jervell-Lange-Nielsen tipo 🏧 1.
Essa mutação causa uma perda da função da corrente de potássio I Ks , que tem papel importante na repolarização 🏧 celular e na adaptação do intervalo QT à frequência cardíaca.
O gene KCNE1, cuja mutação causa a SQTL5, é muito menos 🏧 frequente (2-3%) e também é responsável pela função de I Ks 123,131,132.
Os genes KCNH2 (HERG), que codifica a subunidade alfa 🏧 dos canais rápidos de potássio e KCNE2, que codifica a subunidade beta, são responsáveis pela entrada rápida de potássio durante 🏧 a fase 3 do potencial de ação131,133.
A perda da função da subunidade alfa representa 40% das SQTL genotipadas e é 🏧 responsável pela SQTL 2134.
A SQTL 3 representa aproximadamente 10% de todas as mutações diagnosticadas na SQTL, ocorre por alterações no 🏧 gene SCN5A, cujo ganho de função produz uma entrada contínua de sódio durante a fase de platô, facilitando despolarizações precoce 🏧 da célula cardíaca.
Centenas de outras mutações tem sido descritas.
Entretanto, as aplicações clínicas de se identificar estas mutações para tratamento e 🏧 acompanhamento dos pacientes e familiares de SQTL são restritas às formas mais conhecidas125.9.2.2.
Estratificação de risco na SQTL
A análise genética tem 🏧 sido muito utilizada na estratificação do risco e em intervenções terapêuticas específicas em pacientes com intervalo QT prolongado, assim como 🏧 em seus familiares, para a identificação de portadores com intervalo QT normal.
A recomendação de estratégias de estratificação de risco e 🏧 tratamento, por serem condições clínicas pouco frequentes, e, portanto, os dados sobre a doença obtidos mediante estudos de coorte, alguns 🏧 com grande número de participantes, com seguimento longo, outros com número mais limitado ou seguimento mais restrito, limita o nível 🏧 de evidência para as recomendações para B.
O marcador de risco mais robusto identificado é um episódio prévio d
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Uma resolução do Conselho de Segurança da ONU proposta pelos Estados Unidos pedindo um cessar-fogo ligado à libertação dos reféns 👄 jogos grátis betano Gaza não conseguiu passar na sexta, depois que a Rússia e China vetaram o projeto.
O projeto de resolução rejeitado 👄 exigia "um cessar-fogo imediato e sustentado... jogos grátis betano conexão com a libertação dos reféns restantes". Washington vetou anteriormente três resoluções anteriores 👄 da ONU pedindo um trégua.
A votação da ONU ocorreu jogos grátis betano meio a conversas retomadas com reféns no Catar na sexta-feira, 👄 e como o secretário de Estado dos EUA Antony Blinken chegou à Israel para se encontrarcom primeiro ministro israelense Benjamin 👄 Netanyahu.
Os EUA, o mais proeminente defensor de Israel no cenário mundial perante críticas severas nos países árabes e na Europa 👄 por jogos grátis betano recusa jogos grátis betano pedir um cessar-fogo logo cedo durante a guerra contra Gaza bem como pela relutância do país 👄 para traduzir suas criticas verbais à conduta israelense numa ação diplomática.
Onze membros do conselho de segurança votaram a favor da 👄 resolução, mas os Estados-membros permanentes Rússia e China que têm poder para vetar o projeto bloquearam. O embaixador israelense na 👄 ONU Gilad Erdan disse à Reuters: "Não condenar Hamas é uma mancha nunca esquecida".
Enquanto isso, a Argélia – que também 👄 rejeitou o texto da resolução - disse no comunicado enviado "não era uma mensagem clara de paz e teria permitido 👄 mais civis palestinos serem mortos". Os EUA haviam rejeitado anteriormente um cessar-fogo apresentado pela Algéria.
Com o projeto de resolução, Washington 👄 estava buscando se recuperar das críticas internacionais ao seu apoio a Israel.
A resolução incluiu frases que os EUA não estavam 👄 dispostos a usar antes, disse Frank Lowenstein. Que trabalhou como enviado especial dos Estados Unidos para negociações entre israelenses e 👄 palestinos sob o presidente Barack Obama durante as guerras Israel-Gaza de 2014. Isso se referia ao "cessar fogo imediato", segundo 👄 ele era provavelmente uma tentativa do ex diplomata trazer aos norte americanos volta meses da internacional “isolamento.”
"Isso coloca os EUA 👄 de volta jogos grátis betano linha com a comunidade internacional, então não estamos tão isolados quanto temos estado no veto", disse ele.
Lowenstein 👄 disse que o veto da Rússia e China foi "um esforço flagrante" para manter os EUA isolados. “Eles (Rússia, a 👄 República Popular Democrática Russa) estão jogando política com um cessar-fogo pondo claramente seu desejo de isolar internacionalmente aos interesses dos 👄 palestinos jogos grátis betano Gaza”, afirmou ele à Reuters
Os EUA derrubaram um projeto de resolução jogos grátis betano 18 outubro que exigia "pausas humanitária," 👄 o qual a embaixadora dos Estados Unidos Linda Thomas-Greenfield vetou como ele “não mencionou direito israelense da autodefesa”.
Os EUA vetaram 👄 uma segunda resolução da ONU jogos grátis betano 8 de dezembro, rejeitando a versão apresentada pelos Emirados Árabes Unidos que exigia "um 👄 cessar-fogo humanitário imediato", bem como “a libertação imediata e incondicional dos reféns”e o acesso à ajuda humanitária.
Mais recentemente, os EUA 👄 vetaram uma resolução argelina jogos grátis betano 20 de fevereiro que exigia um cessar-fogo imediato.
A atitude de Washington jogos grátis betano relação às políticas 👄 militares israelenses mudou gradualmente, no entanto a cada vez mais mortes na Faixa e crescente oposição ao que observadores americanos 👄 ou internacionais viam como incapacidade do governo Biden para reinar.
O presidente dos EUA, Joe Biden e o primeiro-ministro israelense Benjamin 👄 Netanyahu negociaram barbs jogos grátis betano entrevistas sobre a guerra de Israel neste mês.
Os EUA até mesmo sancionaram colonos israelenses na Cisjordânia, 👄 e Biden elogiou publicamente um discurso do líder da maioria no Senado Chuck Schumer que pediu novas eleições de Israel 👄 para substituir Netanyahu.
"Acho que houve uma lacuna desde o primeiro dia, um intervalo entre a linguagem e as ações", disse 👄 Yossi Mekelberg. membro associado do programa Oriente Médio no Chatham House think tank jogos grátis betano Londres."
"Mas acho que gradualmente, a linguagem 👄 ea ação estão se aproximando mais perto de fechar o espaço milimétrico por milímetros."
Se a resolução dos EUA tivesse sido 👄 aprovada, teria acabado "de dar Israel o carta branca para fazer tudo que eles quiserem", disse ele ao falar antes 👄 da votação de sexta-feira.
Lowenstein disse que a resolução é "um sinal forte" para Israel, há consequências jogos grátis betano desafiar os EUA 👄 sobre seus pedidos de ajuda humanitária e contra uma incursão Rafah. Também significou fazer com todas as partes concordarem num 👄 acordo entre o cessar-fogo - um refúgio especial do Hamas ele contou à jogos grátis betano
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